内镜下与显微镜下行耳屏软骨 - 软骨膜鼓膜修补术 治疗鼓膜穿孔患者的效果比较论文

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【关键词】  鼓膜穿孔；耳屏软骨 - 软骨膜鼓膜修补术；显微镜；耳内镜；气导；听阈 【Abstract】 Objective: To compare effects of endoscopic and microscopic tragus cartilage-perichondrium repair in treatment of patients with tympanic membrane perforation. Methods: 120 patients with tympanic membrane perforation were selected as the research objects and were divided into control group and study group by using the random number table method, 60 cases in each group. The control group was treated with microscopic tragus cartilage-perichondrium repair, while the study group was treated with endoscopic tragus cartilage-perichondrium repair. The levels of the perioperative indicators (operation time, intraoperative blood loss, hospitalization time), the air-bone conduction difference before and after the surgery, the air-conduction audiometry threshold, the incidence of complications within 1 month after the surgery and the recurrence rate during 6-month follow-up were compared between the two groups. Results: The intraoperative blood loss in the study group was less than that in the control group; the operation time and the hospitalization time were shorter than those in the control group; and the differences were statistically significant (P<0.05). 6 months after the surgery, the air-bone conduction difference and the air-conduction hearing threshold of the study group were lower than those of the control group, and the differences were statistically significant (P<0.05). The incidence of postoperative complications in the study group was 6.67% (4/60), which was lower than 20.00% (12/60) in the control group, and the difference was statistically significant (P<0.05). However, there was no significant difference in the recurrence rate between the two groups (P>0.05). Conclusions: Endoscopic tragus cartilage-perichondrium repair in the treatment of the patients with tympanic membrane perforation can improve the perioperative indicator levels and reduce the air-bone conduction difference, the air-conduction hearing threshold and the postoperative incidence of complications. Moreover, it is superior to microscopic tragus cartilage-perichondrium repair.

【Key words】Tympanic membrane perforation; Tragus cartilage-perichondrium repair; Microscopy; Ear endoscopy; Air conduction; Hearing threshold

鼓膜穿孔主要是由中耳炎、气压伤、刺伤 等原因造成，患者主要临床表现为耳鸣、耳疼 等症状，久病可损伤听力 [1] 。部分鼓膜穿孔可自愈，若不能自愈或病情严重者需给予手术干 预 [2-3]。耳屏软骨 - 软骨膜修补术是目前治疗鼓 膜穿孔的有效方法，术中通常使用显微镜帮助 医师判断耳内情况，但由于视野主要在物镜轴 线前方，为了获取更大的视野，医师需调整显 微镜的方向或患者的体位以利于手术的进行，可在一定程度上增加耳内损伤的发生风险 [4] 。近年 来，耳内镜在耳科手术中应用广泛，其可提供更 好的侧视角 [5] 。本文比较内镜下与显微镜下行耳 屏软骨 - 软骨膜鼓膜修补术治疗鼓膜穿孔患者的 效果。


1  资料与方法

1.1  一般资料  选取 2018 年 3 月至 2019 年 4 月本 院收治的 120 例鼓膜穿孔患者为研究对象。纳入标 准：鼓膜穿孔直径 >3 mm，属于中大穿孔，符合手 术指征；鼓室内无脓性分泌物；穿孔位置在骨膜紧 张部；听骨链完整；单耳损伤。排除标准：外耳道 明显狭窄、畸形者；伴有神经型、混合型听力损失； 合并感音神经性聋者；既往有耳部手术史；精神疾 病者。患者及家属了解本研究内容并自愿签署知 情同意书，且研究经本院医学伦理委员会审批通过  (批准文号：20180024) 。采用随机数字表法分为 对照组与研究组各60例。对照组：男36例，女 24例； 年龄 20~65 岁， 平均(36.74±11.42)岁；外伤穿 孔3例，感染穿孔57例；中穿孔30例，大穿孔30例。 研究组：男 34 例， 女 26 例；年龄 21~64 岁，平均  (36.55±11.31)岁；外伤穿孔 4 例，感染穿孔 56 例；中穿孔 29 例，大穿孔 31 例。两组一般资料比 较，差异无统计学意义( P>0.05)有可比性。

1.2  方法  取耳屏软骨：在同侧耳屏作弧形切口， 游离边缘内侧 1 mm 的皮肤、皮下组织，将软骨和 软骨膜沿着游离边缘切开并进行分离，之后切下带 有外侧面软骨膜的耳屏软骨，注意耳屏结构的完整 性。两组均行全身麻醉，取仰卧位，头侧位行耳屏 软骨 - 软骨膜鼓膜修补术。对照组在显微镜下操 作。在耳后作弧形切口，将肌骨膜瓣向前翻起，切 开皮肤、皮下组织，暴露穿孔鼓膜，穿孔边缘用 显微小钩针修剪穿孔边缘组织，形成新鲜创缘，显 微镜(上海轶德医疗科技股份有限公司，沪械注 准 20212060349，型号：EM-300)辅助下探查鼓 室中鼓膜穿孔的大小、位置等，明胶海绵填塞，移植物修剪情况需结合患者的穿孔情况决定，使用 内衬法进行修补。复位外耳道皮肤鼓膜瓣，并用 抗菌素海绵固定，碘仿纱条填塞外耳道，加压包 扎术耳。

研究组在内镜下操作。从外耳道放置耳内 镜(浙江优亿医疗器械股份有限公司，浙械注准 20172060511，型号：VES1-D)，其余操作同对照组。 两组术后 1 周常规给予抗生素预防感染，术后 2 周 使用氧氟沙星滴耳。

1.3  观察指标   (1)比较两组围术期指标水平， 包括手术时间、术中出血量和住院时间。(2)随 访 6个月， 比较两组手术前后气骨导差和气导听阈， 以纯音测听下的 0.5、1、2 kHz 气导听阈为准。(3) 比较两组术后 1 个月内并发症发生率。(4)随访6 个月，统计并比较两组复发率。

1.4  统计学方法  应用 SPSS 20.0 软件进行统计学 分析，计量资料以(  ±s )表示，采用 t 检验，计 数资料以率(%)表示，采用 χ2 检验，以 P<0.05 为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组围术期指标水平比较  研究组术中出血 量少于对照组， 手术时间和住院时间均短于对照组， 差异有统计学意义( P<0.05)。见表 1。

表 1  两组围术期指标水平比较( x— ±s )
组别                手术时间(min)                   术中出血量(mL)                    住院时间(d)
对照组( n=60) 研究组( n=60) t 值 P 值	78.55±8.46 43.32±11.75 18.848 0.000	14.49±3.52 6.43±1.31 16.623 0.000	9.39±2.25 5.41±1.08 12.352 0.000

2.2  两组手术前后气骨导差和气导听阈比较  术 前，两组气骨导差和气导听阈比较，差异均无统计 学意义( P>0.05) ；术后 6 个月，两组气骨导差和 气导听阈均低于治疗前，且研究组低于对照组，差 异有统计学意义( P<0.05)。见表 2。

	表 2	两组手术前后气骨导差和气导听阈比较(dB， x— ±s )
组别		气骨导差		气导听阈
	术前	术后 6 个月	术前		术后 6 个月
对照组( n=60)	28.83±5.52	19.67±3.41*	48.09±6.45		34.72±5.16*
研究组( n=60)	28.78±5.48	16.30±3.23*	48.16±6.42		30.25±4.92*
t 值	0.050	5.558	0.060		4.856
P 值	0.480	0.000	0.476		0.000

注，与术前比较， *P<0.05

2.3  两组术后 1 个月内并发症发生率比较  研究 组术后并发症发生率为 6.67% (4/60) ，低于对照 组的20.00%(12/60)，差异有统计学意义( P<0.05)。 见表 3。

表 3  两组术后 1 个月内并发症发生率比较 [n (%)]
 

组别	瘢痕增生	软骨膜炎	鼓索神经离断	发生率
对照组( n=60) 研究组( n=60) χ2 值 P 值	5(8.33) 2(3.33)	2(3.33) 1(1.67)	5(8.33) 1(1.67)	12(20.00) 4(6.67) 4.615 0.032

2.4  两组复发率比较  随访 6 个月，研究组复发2 例，复发率为 3.33% (2/60) ；对照组复发 3 例， 复发率为 5.00% (3/60) ；两组复发率比较，差异无统计学意义( χ2=0.000，P=1.000)。

3  讨论

鼓膜由上皮层、纤维层、黏膜层三层结构组成， 厚度约 0.1 mm，呈半透明状，面积约 85 mm2 。外 耳道及中耳腔以鼓膜为分界，鼓膜在声音传递中起 重要作用 [6] 。鼓室成形术和鼓膜成形术是目前修补 鼓膜常用的治疗方法，鼓室成形术目的为去除中耳 和乳突的病变组织，恢复鼓膜完整性，防止中耳污 染，恢复听力 [7-8] 。颞肌筋膜是常规修补鼓膜的移 植材料，但由于其会发生不均匀收缩，可引发听骨 粘连、鼓膜回缩和再次穿孔， 降低手术治疗效果 [9]。 已知软骨 - 软骨膜复合材料结合了软骨和软骨膜的 优点，具有良好的刚性，不易变形挛缩，可抵抗中 耳负压，很大程度避免术后鼓膜内陷、鼓室粘连等 并发症的发生， 既具有软骨的支撑力与机械稳定性， 又能减轻软骨过厚对术后听力恢复的影响；且可根 据需要改变大小及形状，术后形态更接近于原鼓膜 的弧形形态 [10]。


耳内镜以往多用于耳内检查和简单的治疗，但 清晰度不佳，而显微镜由于价格高昂，在基层医院 的应用率不高，近年来，耳内镜的清晰度不断提 升，应用于耳科手术中也显示出巨大优势 [11-12] 。鼓 膜穿孔合并广泛的中耳胆脂瘤、外耳道狭窄行鼓膜 修补术时，采用显微镜既便于彻底清除中耳腔、乳 突气房、鼓窦腔病变，又同时行鼓膜修补，但显微 镜视野呈管状，视野狭小，只能提供直线光轴范围 内的视野，存在一定的盲区，且手术过程复杂、费 用高 [13]。耳内镜价格低廉， 普及率高， 有良好的照明系统和局部放大作用，能够为医师提供清晰、广 泛的手术视野， 另外耳内镜主要适用于外耳道宽敞、 单纯鼓膜穿孔或鼓膜穿孔伴中耳腔较局限的胆脂瘤 者，借助不同角度的耳内镜能更轻易地观察、清理 隐匿病变 [14]。本研究结果显示， 研究组术中出血量 少于对照组，手术时间、住院时间均短于对照组。 分析原因为显微镜下行鼓膜修补术虽可修复鼓膜穿 孔，但因外耳道狭窄， 显微镜下难以充分显露鼓室， 手术难度较大，且显微镜手术需在耳后做辅助切口 才可充分显露鼓膜，增加了手术的创伤性，延长了 手术时间。而耳内镜杆呈细长型，便于手术操作， 可通过多个角度表现同一部位的结构特点，因而不 需要做辅助切口。本研究结果同时显示，术后 6 个 月，研究组气骨导差和气导听阈均低于对照组。分 析原因为耳内镜下鼓膜修补术具有创伤小、操作简 单、术后恢复快等优点，且耳内镜视角较为广泛， 可为医师提供广泛视角，利于准确掌握鼓膜穿孔情 况及鼓室内部病变情况，便于手术精准操作，有利 于术后恢复 [15]。需要注意的是耳内镜仍存在以下不 足：( 1 ) 适应证局限，仅用于耳道宽敞、无明显 狭窄或骨性凸起的鼓膜穿孔；  (2) 耳内镜手术术 者需一手持镜，一手操作，视野立体感差，单手铺 置耳屏软骨 - 软骨膜补片，有一定难度。因本研究 纳入的样本量较少，后续需加大样本量开展进一步 深入研究予以印证。

综上所述，内镜下行耳屏软骨 - 软骨膜鼓膜修 补术治疗鼓膜穿孔患者可改善围术期指标水平，降低 气骨导差、气导听阈和术后并发症发生率，效果优于显微镜下行耳屏软骨 - 软骨膜鼓膜修补术治疗。 

参考文献

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