床头抬高 30°对重症颅脑损伤术后机械通气患者的 影响论文

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【Abstract】  Objective: To observe effects of bed head 30° elevation on mechanical ventilation patients after severe traumatic brain injuries (STBI). Methods: 78 patients with mechanical ventilation after STBI were selected as the research objects, and were divided into control group (n=38) and observation group (n=40) according to the random number table method. In the control group, the bed head was elevated by 45° after the surgery, while in the observation group, the bed head was elevated by 30° after the surgery. The intracranial pressure levels, the cerebral perfusion pressure levels, the incidence of ventilator-associated pneumonia (VAP), the incidence of pressure ulcers and the nursing satisfaction were compared between the two groups at different times. Results: 24 h, 48 h and 72 h after the surgery, the intracranial pressure levels in the observation group were lower than that in the control group; the cerebral perfusion pressure    levels were higher than those in the control group; and the differences were statistically significant (P<0.05). The incidence of pressure ulcers in the observation group was 2.50%, which was lower than 21.05% in the control group, and the difference was statistically significant (P<0.05). However, there was no significant difference in the incidence of VAP between the two groups (P>0.05). The nursing satisfaction of the observation group was 92.50%, which was higher than the control group of 76.32%, and the difference was statistically significant (P<0.05). Conclusions: The bed head 30° elevation for the patients with mechanical ventilation after STBI can reduce the intracranial pressure, increase the cerebral perfusion pressure, reduce the incidence of pressure ulcers and improve nursing satisfaction without increasing the risk of VAP,. Moreover, it is superior to the bed head 45° elevation.

【Key words】  Bed head 30° elevation; Severe traumatic brain injury; Mechanical ventilation; Ventilator-associated pneumonia; Intracranial pressure; Pressure ulcer

重症颅脑损伤(STBI)为常见临床危急重症， 致残率、致死率均较高，机械通气是提高 STBI 术 后生存率的常用手段，主要利用呼吸机维持患者气 道通畅，改善氧合和通气情况，避免机体因二氧化 碳蓄积和缺氧导致窒息死亡 [1-2] 。危重疾病患者机械通气期间需长期卧床，若护理不当易产生压疮、呼吸机相关肺炎(VAP)等并发症，已知床头抬高 的角度与并发症发生存在一定关系 [3-4] 。本文观察 床头抬高 30°半卧位对 STBI 术后机械通气患者的影响。


1  资料与方法

1.1   一般资料   选取 2018 年 4 月至 2020 年 2 月 本院收治的 78 例 STBI 术后机械通气患者为研究 对象。纳入标准：符合 STBI 诊断标准 [5] ；无压疮、蜂窝性组织炎、末梢血管病变等疾病。排除标准： 因治疗需要无法抬高床头；  依从性差者；  妊娠期者； 合并糖尿病者；合并恶性肿瘤者；合并免疫系统缺 陷者；机械通气 48 h 内出现下呼吸道感染或死亡 者。患者及其家属对本研究内容了解并自愿签署知 情同意书，且研究经本院伦理委员会批准。按照随 机数字表法分为对照组( n=38) 和观察组( n=40)。 对 照 组 男 24 例，   女 14 例；   年 龄 18~68 岁，   平 均  (42.58±11.59)  岁；  机 械 通 气 时 间 2~10 d，  平 均  (5.78±1.59)d；  体质量指数(BMI)18.9~29.3 kg/m2， 平 均(23.61±2.04) kg/m2 。观察组男 23 例，女 17 例；  年龄 20~67 岁，  平均(44.23±11.28) 岁；  机械 通气时间 3~10 d，  平均(6.22±1.54)d；  BMI 18.9~ 29.3 kg/m2，  平均(24.13±1.85) kg/m2。两组一般 资料比较，差异无统计学意义( P>0.05)，  有可 比性。

1.2   方法   两组均接受相同的呼吸机管理、口腔 护理、手卫生、胃残余量等其他预防护理措施，以  及相同的临床治疗、感染预防方案。对照组术后采 用床头抬高 45°。具体措施如下：    (1)术后密切 监测患者生命体征，  待生命体征稳定后，根据角度 测量器床头抬高 45°，所有患者均使用凝胶海绵 床垫、Hillrom 床，  室内温度维持在 23~26 ℃，  周 围设置床帘，为患者提供独立空间，确保其休息的 隐私空间，护理人员协助患者取半卧位 6 h，其他 时间为侧卧位；制定翻身时间表，并协助患者完成 翻身，翻身时叩背 1 次，并在翻身时观察记录患者 皮肤状况，2 h/ 次；温水(38 ℃)擦浴，擦浴后确 保皮肤清洁干爽， 按摩骶尾部、脚跟等易受压位置， 并及时更换污染的床单和衣物，  1 次 /d；每隔 4 h 测量 1 次尾骶部温度，对温度过高(超过 38 ℃)   的患者采取针对性预防压疮护理措施，  0.5 h/ 次。  (2)机械通气护理：密切观察患者机械通气情 况，出现痰鸣音时及时给予排痰处理，保证呼吸道 畅通；按时清洁口腔，防止引起感染，  2 次 /d；气 管插管气囊压力保持在 20~30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，4 h/ 次，   防止漏气，  并持续湿化气 道，操作时严格遵循无菌操作原则。(3)营养支 持。通过鼻胃管给予肠内营养，  200 mL/ 次，  6 h/ 次， 并每隔 6 h 回抽鼻胃管检查患者是否存在胃内潴留 营养液现象，一旦发现立即对症调整处理，注意观 察患者是否存在腹泻、呕吐、腹胀等不良情况。

观察组术后采用床头抬高 30°。其他措施与 对照组相同。

1.3   观察指标     (1)比较两组术后不同时间颅内  压和脑灌注压水平。采用无创颅内压多功能检测  分析仪 [ 重庆科发医疗器械有限公司，渝械注准 20202070244，ZN_RICP-101B] 检 测 术 后 24、48、72 h 的颅内压和脑灌注压水平。(2)比较两组 VAP 发生率和压疮发生率。VAP 判断标准：  肺部 出现浸润性阴影，且符合以下任意 2 项条件：①体 温 >38 ℃；②白细胞计数 >10×109/L 或 <4×109/L；③支气管分泌物检查出新型病原菌；④呼吸道产 生脓性分泌物。(3)比较两组护理满意度。采用 本院自制护理满意度调查问卷表评估护理满意度， 包括服务态度、基础护理、技术质量等，总分 100 分，  >90 分为非常满意、70~90 分为满意、<70 分为 不满意。满意度 =(非常满意 + 满意)例数 / 总例 数 ×100%。本问卷评估一致性信度 Cronbach's α 为 0.94，效度系数为 0.80。

1.4   统计学方法   应用 SPSS 22.0 软件进行统计学 分析，计量资料以(  ±s )表示，采用 t 检验，计 数资料以率(%)表示，采用 χ2 检验，以 P<0.05 为差异有统计学意义。

2  结果

2.1   两组术后不同时间颅内压和脑灌注压水平比 较   术后 24、48、72 h，观察组颅内压水平均低于 对照组，脑灌注压水平均高于对照组，差异有统计 学意义( P<0.05)。见表 1。

表 1  两组术后不同时间颅内压水平和脑灌注压水平比较(mmHg， x— ±s )
术后 72 h                 术后 24 h
观察组( n=40)  对照组( n=38) t 值 P 值	9.81±1.76 14.35±3.34 7.564 0.000	13.88±2.36 17.40±4.42 4.418 0.000	13.21±2.61 16.91±4.03 4.837 0.000	87.90±5.56 71.22±4.89 14.040 0.000	83.61±5.22 70.46±4.68 11.693 0.000	86.77±4.02 72.35±2.44 19.028 0.000

注：1 mmHg=0.133 kPa

2.2   两组 VAP 发生率和压疮发生率比较   观察组 压疮发生率为 2.50%(1/40)  ，明显低于对照组的 21.05%(8/38)，  差异有统计学意义( P<0.05)；两 组 VAP 发 生 率 比 较，   差 异 无 统 计 学 意 义  ( P>0.05)。见表 2。

表 2  两组 VAP 发生率和压疮发生率比较 [n (%)]
 

组别	VAP	压疮
观察组( n=40)	10(25.00)	1(2.50)
对照组( n=38)	8(21.05)	8(21.05)
χ2 值	0.171	4.880
P 值	0.679	0.027

2.3   两组护理满意度比较   观察组护理满意度为 92.50%(37/40)，明显高于对照组的 76.32%(29/38)， 差异有统计学意义( P<0.05)。见表 3。

表 3  两组护理满意度比较 [n (%)]
 

组别	非常满意	满意	不满意	满意度
观察组   ( n=40) 对照组   ( n=38) χ2 值 P 值	28(70.00)  16(42.11)	9(22.50)  13(34.21)	3(7.50)   9(23.68)	37(92.50)   29(76.32) 3.921 0.048

3  讨论

重症监护室机械通气患者多需长期卧床，导致 压疮发生率明显升高，且平卧位时食管处于水平位 置，加之患者呼吸功能不同程度减弱，显著增加误 吸风险 [6-8] 。已知抬高床头角度即取半卧位，可通 过重力作用扩大胸腔容积，增加通气量，改善呼吸 功能，还可阻止胃液反流，降低细菌进入下呼吸道 的风险，降低 VAP 发生率 [9] 。床头抬高 45°半卧 位受力点主要在骶尾部，患者易下滑，增加局部皮 肤的剪切力、摩擦力，增加压疮发生风险，导致患 者舒适度下降 [10]。


本研究结果显示，术后 24、48、72 h，观察组 颅内压水平均低于对照组，脑灌注压水平均高于对 照组，压疮发生率低于对照组。分析原因为床头抬高 30°可减轻患者自身的重力作用，利于脑脊液向脊髓 处流动，减小脑脊液容量，降低脑内静脉压和颅内  压；  还可使上半身血液转移至全身周围静脉，减少 回心血量，保证脑血供充足，维持脑灌注压 [11-12]。 此外， 床头抬高30°还可降低受力部位皮肤剪切力、 摩擦力，  减小皮肤压力，  降低压疮发生风险 [13]。本 研究结果同时显示，两组 VAP 发生率比较，差异 无统计学意义，  这一结果与文献报道相似 [14] 。提示 床头抬高 30°或 45°在防范 STBI 术后机械通气患 者 VAP 发生风险方面效果相当。本研究结果还显 示，观察组护理满意度高于对照组。分析原因为床头抬高 30°可降低压疮发生率，提高患者舒适度， 缩短住院时间，减少住院费用，进而提高患者护理 满意度 [15]。

综上所述，床头抬高 30°应用于 STBI 术后机 械通气患者，可降低颅内压，提高脑灌注压，降低 压疮发生率，提高护理满意度，且不增加 VAP 发 生风险，其效果优于床头抬高 45°。

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