保留胃网膜右静脉对腹腔镜右半结肠癌根治术近远期 疗效的影响论文

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【关键词】  右半结肠癌根治术；胃网膜右静脉；腹腔镜；复发率；淋巴结清扫

【Abstract】 Objective: To explore effects of preservation of right gastroepiploic vein on short-term and long-term efficacy of laparoscopic radical resection of right colon cancer. Methods: The clinical data of 96 patients who underwent laparoscopic right radical resection of right colon cancer in our hospital from January 2017 to October 2019 were retrospectively analyzed. 48 patients without preserved right gastroepiploic vein during the surgery were included in control group, while 48 patients with the preserved right gastroepiploic vein during the surgery were included in observation group. The operation-related indicator levels (operation time, intraoperative blood loss, number of dissected lymph nodes), the postoperative recovery indicator levels (first exhaust time, first feeding time, gastric tube indwelling time and hospitalization time), the incidence of complications and postoperative recurrence rate were compared between the two groups. Results: The intraoperative blood loss in the observation group was less than that in the control group; the time for the first exhaust, the first exhaust time, the first feeding time, the gastric tube indwelling time and the hospitalization time were shorter than those in the control group; and the differences were statistically significant (P<0.05). However, there were no significant differences in the operation time, he number of dissected lymph nodes and he postoperative recurrence rate between the two groups (P>0.05). Further, the incidence of complications in the observation group was 16.67% (8/48), which was lower than 35.42% (17/48) in the control group, and the difference was statistically significant (P<0.05). Conclusions: The preservation of right gastroepiploic vein can improve the safety of laparoscopic radical resection of right colon cancer, reduce the intraoperative blood loss, shorten the postoperative first exhaust time, the first feeding time, the gastric tube time indwelling and the hospitalization time, and reduce the incidence of complications without increasing the operation time, the number of lymph nodes dissected and the recurrence rate.

【Key words】 Radical resection of right colon cancer; Right gastroepiploic vein; Laparoscopy; Recurrence rate; Lymph node dissection

右半结肠癌是指从盲肠到肝曲部位的结肠癌， 多见于老年群体，相较左半结肠癌预后差，病灶 周围血管丰富，根治手术难度较大 [1] 。腹腔镜右半 结肠癌根治术较开腹手术能够减轻创伤和减少出 血量，加快患者术后恢复，已获得临床医护人员及患者的广泛认可。该手术通常需要清扫腹腔淋 巴结，结扎胃网膜右静脉( right gastroepiploic vein， RGV) ，可能导致出血量增加、胃排空障碍等并发 症 [2] 。有研究报道，术中保留 RGV 有助于降低腹 腔镜右半结肠癌根治术后并发症发生率，但对远期 复发率的影响尚不明确 [3] 。基于此，本文探讨腹腔 镜右半结肠癌根治术中保留 RGV 对近期疗效及复 发率的影响。


1  资料与方法

1.1  一般资料  回顾性分析 2017 年 1 月至 2019 年 10 月于本院行腹腔镜右半结肠癌根治术患者的 临床资料。纳入标准：符合《中国早期结直肠癌 及癌前病变筛查与诊治共识》中右半结肠癌的诊断 标准 [4] ；经病理学检查确诊为原发性结肠癌；无远 处转移；临床资料完整。排除标准：合并凝血功能 障碍、重度贫血者；合并心、肝等重要器官功能 衰竭者；伴有其他部位恶性肿瘤者；既往有胃部 手术史者。患者均对本研究内容了解并自愿签署 知情同意书。根据术中是否保留 RGV 将患者分为 观察组、对照组各 48 例。 观察组男 35 例，女 13 例；年龄 45~63 岁， 平均(50.93±2.15)岁；临床 分期：  Ⅰ期 11 例， Ⅱ期 23 例， Ⅲ期 14 例； 结肠 癌类型：溃疡型 16 例，隆起型 21 例，浸润型 11 例。对照组男 37 例，女 11 例；年龄 46~62 岁， 平 均(51.08±2.24)岁；临床分期：  Ⅰ 期 12 例， Ⅱ 期 24 例， Ⅲ期 12 例；结肠癌类型：溃疡型 15 例， 隆起型 23 例，浸润型 10 例。两组一般资料比较， 差异无统计学意义( P>0.05)，有可比性。

1.2  方法  两组患者术前均进行心电图、血常规、 腹部超声等检查，并于术前 1 d 开始仅摄入流质食 物，术前 8 h 禁食，并行清洁灌肠。

对照组患者行常规腹腔镜右半结肠癌根治术 治疗，患者取仰卧位，全身麻醉，采用五孔法腹腔 镜手术，经脐孔建立气腹，气腹压力 12~14 mmHg  ( 1 mmHg=0.133 kPa) 。取左侧腋前线与脐平行线 的交点处置入 12 mm 套管作为主操作孔， 并于右肋 下缘 5 cm、两侧髂前上棘与脐连线中外 1/3 处置入 5 mm套管作为辅助操作孔。在腹腔镜下切开肠系膜， 使用超声刀分离 Toldt’s 筋膜间隙，于回结肠动静 脉根部结扎，自下而上分离肠系膜上静脉，离断右 结肠动脉、中结肠动脉等血管。剥离胰头及周围组 织， 找到 RGV 和右结肠静脉汇合主干(Henle 干)， 并在根部结扎，分离胃结肠韧带至回肠末端，分离 升结肠系膜至肾前筋膜。游离结肠肝曲及回盲部， 在距离肿瘤边缘 10 cm 处离断结肠，同时切除肠系 膜，清扫淋巴结，经操作孔取出标本，对切缘行病理学检查，确保切缘阴性，随后重建消化系统，吻 合横结肠与回肠断端，放置引流管，缝合切口。

观察组行保留 RGV 的腹腔镜右半结肠癌根治 术治疗。剥离胰头及周围组织后，找到 RGV、右 结肠静脉和 Henle 干，保留以上血管，清扫血管根 部及胰腺表面淋巴结，后续操作同对照组。

1.3  观察指标  (1) 比较两组手术相关指标水平， 包括手术时间、术中出血量及清扫淋巴结数目。(2) 比较两组术后恢复指标水平，包括首次排气时间、 首次进食时间、留置胃管时间及住院时间。(3) 比较两组并发症发生率。(4)比较两组术后 6个月、1 年、2 年的复发率。

1.4  统计学方法  采用 SPSS 19.0 统计学软件处理 数据，计量资料以(  ±s )表示，采用 t 检验，计 数资料以率(%)表示，采用 χ2 检验，以 P<0.05 为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组手术相关指标水平比较  两组手术时 间、清扫淋巴结数目比较，差异均无统计学意义 ( P>0.05) ；观察组术中出血量少于对照组，差异 有统计学意义( P<0.05) 。见表 1。

表 1  两组手术相关指标水平比较( x— ±s )
组别                 手术时间(min)              术中出血量(mL)               清扫淋巴结数目(个)
观察组( n=48) 对照组( n=48) t 值 P 值	182.36±10.84 180.29±13.57 0.826 0.206	92.63±5.44 123.08±6.12 25.764 0.000	23.74±2.52 23.91±2.48 0.333 0.370

2.2  两组术后恢复指标水平比较  观察组首次排 气时间、首次进食时间、留置胃管时间及住院时间 均短于对照组，差异有统计学意义( P<0.05) 。见 表 2。

	表 2	两组术后恢复指标水平比较( x— ±s )
组别	首次排气时间(d)	首次进食时间(h)	留置胃管时间(h)	住院时间(d)
观察组( n=48)	1.37 ±0.24	73.54±1.31	53.27±2.89	9.13±1.27
对照组( n=48)	1.76 ±0.25	78.67±1.82	55.86±2.63	10.02±1.38
t 值	7.797	15.850	4.592	3.288
P 值	0.000	0.000	0.000	0.001

2.3  两组并发症发生率比较  观察组并发症发生 率为 16.67%(8/48)，低于对照组的35.42%(17/48)， 差异有统计学意义( P<0.05) 。见表 3。

表 3  两组并发症发生率比较 [n (%)]
 

组别	胃瘫	肠梗阻	切口感染	吻合口狭窄	吻合口瘘	发生率
观察组( n=48) 对照组( n=48) χ2 值 P 值	1(2.08) 8(16.67)	2(4.17) 4(8.33)	2(4.17) 1(2.08)	2(4.17) 3(6.25)	1(2.08) 1(2.08)	8(16.67) 17(35.42) 4.381 0.036

2.4  两组术后复发率比较  两组术后 6个月、1 年、2年的复发率比较， 差异均无统计学意义( P>0.05)。 见表 4。

表 4  两组术后复发率比较 [n (%)]
 

组别	术后 6 个月	术后 1 年	术后 2 年
观察组( n=48)	3(6.25)	6(12.50)	10(20.83)
对照组( n=48)	4(8.33)	8(16.67)	13(27.08)
χ2 值	0.000	0.334	0.515
P 值	1.000	0.563	0.473

3  讨论

结肠癌是临床常见的消化道恶性肿瘤，早期无 特异性症状，特别是右半结肠癌，发现时常处于进 展期，手术难度大 [5] 。近年来，随着腹腔镜结肠癌 根治术的兴起，右半结肠癌根治手术的成功率不断 提高，但该术式通常需要离断胃网膜周围静脉，影 响胃部供血，导致胃瘫、倾倒综合征等并发症，降低患者术后生命质量 [6] ，而保留这些静脉又可能会 影响淋巴结清扫， 导致肿瘤细胞残留，引起复发 [7]。


本研究结果显示，观察组术中出血量少于对照 组，术后首次排气时间、首次进食时间、留置胃管 时间及住院时间均短于对照组，并发症发生率低于 对照组。分析原因为 RGV 处于胃大弯右侧，且与 大网膜相连，如果离断该血管，易引起幽门下静脉 丛损伤，增加出血量，导致胃供血不足，引起术后 胃瘫、消化不良、肠梗阻等并发症 [8] 。而保留 RGV 与 Henle 干，不仅有利于改善术后胃部供血，还可 避免离断迷走神经，从而促进患者术后胃肠功能恢 复，加快肠道排气，还能减少感染、肠梗阻、吻合 口瘘的发生，缩短术后住院时间 [9]。

本研究结果还显示，两组手术时间、清扫淋 巴结数目及术后复发率比较，差异均无统计学意 义。分析原因为两组手术操作大部分相同，虽然对 照组多了血管分离结扎步骤，但观察组需要在保护 RGV 与 Henle 干的同时，清扫周围淋巴结，二者手 术时间接近。由于观察组手术操作能保护胃周围血 管， 可减少术中出血量 [10]。同时， 观察组可在腹腔 镜下清扫 RGV 及胰腺表面淋巴结，二者淋巴结清 扫数目接近，不会显著增加肿瘤细胞残留，因此远 期复发率接近 [11]。

综上所述，术中保留 RGV 可提高腹腔镜右半 结肠癌根治术的安全性，减少术中出血量，缩短术后首次排气时间、首次进食时间、留置胃管时间及 住院时间，降低并发症发生率，且不会延长手术时 间、减少清扫淋巴结数目或增加术后复发率。

参考文献

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