选择性痔上黏膜切除吻合术与外切内扎术治疗 Ⅱ、Ⅲ期混合痔患者的效果比较论文

SCI论文（www.lunwensci.com） 【 Abstract 】  Objective: To compare effects of tissue-selecting therapy stapler (TST) and external dissection and internal ligation in treatment of patients with stage II and III mixed hemorrhoids. Methods: 200 patients with stage  Ⅱ and Ⅲ mixed hemorrhoids were selected as the research objects, and were divided into observation group and control group according to the random number table method, 100 cases in each. The observation group was treated with TST, while the control group was treated with external dissection and internal ligation. The treatment effects, the anorectal dynamic index levels [maximal systolic pressure of the anal canal (MSP), resting pressure of the anal canal (ARP)], the postoperative pain degree [visual analogue scale (VAS)] score, the operation time, the intraoperative blood loss and the postoperative complication rate were compared between the two groups. Results: There was no significant difference in the total effective rate of treatment between the two groups (P>0.05). After the surgery, the levels of MSP and ARP in the two groups were higher than those before the surgery; those of the observation group were higher than those of the control group; and the differences were statistically significant (P<0.05). The postoperative VAS score of the observation group was (1.35±0.52), which was lower than the control group of (2.09±0.71), and the difference was statistically significant (P<0.05). Further, the incidence of postoperative complications in the observation group was 6.00% (6/100), which was lower than 17.00% (17/100) in the control group, and the difference was statistically significant (P<0.05). Conclusions: TST in the treatment of stage II and III mixed hemorrhoids can improve the levels of anorectal dynamic indexes and reduce the VAS score and the incidence of postoperative complications. Moreover, it is superior to external dissection and internal ligation.

【Key words】  Mixed hemorrhoids; II and III stage; Selective hemorrhoidal mucosa resection and anastomosis; External dissection and internal ligation; Anorectal dynamics; Complication

痔属于常见的肛肠疾病，其中混合痔约占 24%，严重影响患者的日常生活及工作[1]。手术是治疗混合痔的重要方法，其中外切内扎术治疗效 果良好，但术后并发症多，影响患者的肛肠功能， 不利于术后恢复 [2] 。选择性痔上黏膜切除吻合术  ( TST)属于微创技术， 可选择性切除痔的结构区域，保留正常区域的黏膜组织，具有创伤小、并发症少 等优点，临床应用广泛 [3-4] 。本文比较 TST 与外切内扎术治疗Ⅱ、  Ⅲ期混合痔患者的效果。


1  资料与方法

1.1   一般资料   选取 2018 年 4 月至 2019 年 10 月 本院收治的 200 例Ⅱ、Ⅲ期混合痔患者为研究对象。纳入标准：符合《痔临床诊治指南》中混合痔 的诊断标准 [5] ，并经肛门视诊、肛门镜及临床症状 检查确诊；符合手术适应证；精神状态良好，行为无异常，能够积极配合临床诊治。排除标准：近 30 d 内接受过激素、抗感染等药物治疗；合并血液 系统疾病、凝血功能障碍；肝、肾功能不全；妊 娠、哺乳期患者；合并肛门、直肠其他疾病。患 者及家属了解本研究内容并自愿签署知情同意书， 且研究经本院医学伦理委员会审批通过(批准文 号：20180111) 。按随机数字表法将其分为观察 组与对照组各 100 例。观察组：男 63 例，女 37 例；年 龄 22~76 岁，平均(46.29±6.32 )岁；  体 质量指数(BMI ) 18.2~29.4 kg/m2 ，平均( 24.41± 1.22 ) kg/m2；  病程 8~34 个月，平均(19.25±3.07)  个月；Ⅱ期 48 例，Ⅲ期 52 例。对照组：男59 例， 女 41 例；年龄 23~74 岁，平均(45.87±6.26 ) 岁； BMI 18.1~29.5 kg/m2， 平均(24.37±1.20 ) kg/m2； 病程 9~36 个月，  平均(20.03±3.21) 个月；Ⅱ期 45 例，Ⅲ期 55 例。两组一般资料比较，差异无统 计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2   方法   两组术前均完善实验室常规检查，并 进行胸片、心电图及泌尿系统彩超检查，术前 6 h 禁食禁饮，手术当天清晨清洁灌肠，排空大便。患 者取侧卧位，采用骶管麻醉。

观察组采用 TST 治疗。麻醉显效后，常规消毒会阴部，铺无菌洞巾，消毒肛管直肠下段，依据  痔核数量、大小选择合适的肛门镜置入肛门，取出肛门镜内栓，旋转肛门镜，镜下暴露痔上黏膜，于齿状线上 3 cm 间断荷包缝合。经肛门镜插入吻合  器，通过牵引孔将荷包线钩出，荷包线收紧打结， 持续牵拉缝合线，使要切除的黏膜组织拉入吻合器内腔中，将吻合器旋紧、击发，吻合器维持关闭  状态 30 s，  松开后将吻合器取出，若吻合口间有缝  合线搭桥，则剪断。针对活动性出血，进行“8” 字缝扎止血，修剪创缘，肛门部采用凡士林油纱条填塞。

对照组采用外切内扎术治疗。麻醉起效后常规 消毒术野， 铺无菌洞巾，  消毒肛管直肠下段， 扩肛， 观察痔核部位、大小及数量。于外痔远端行尖端向 外的“V”字形切口，钝性剥离括约肌上方的静脉 团至齿线上，用丝线“8”字贯穿缝扎剥离残余的 痔核基底部，采用血管钳钳夹对应内痔底部，采用 可吸收线“8”字缝合、结扎，将结扎后的内外痔 残端切除，未见出血后，肛门部采用凡士林油纱条填塞。

1.3   观察指标    ( 1 )比较两组治疗效果。术后 2个月评估，  痔核消失，  便血、疼痛及瘙痒症状消失， 创面愈合为治愈；痔核缩小，便血、疼痛及瘙痒症 状减轻，创面部分愈合为好转；痔核大小及临床 症状未改善为无效。总有效率 = (治愈 + 好转)例 数 / 总例数 ×100%。(2)比较两组治疗前后肛肠 动力学指标水平。术前、术后 2 个月采用消化道压 力监测仪 [ 合肥凯利光电科技有限公司，皖食药监 械(准) 字 2008 第 2210034，  型号：XDJ-S8A 型 ] 测定肛管最大收缩压(MSP)、肛管静息压(ARP)。  (3)  比较两组术后疼痛程度评分。术后 3d 采用视 觉模拟评分法(VAS)评估患者疼痛程度 [6] ，最低 为 0 分表示无痛，最高为 10 分表示剧烈疼痛，得 分越高表示疼痛越剧烈。(4)比较两组手术时间  和术中出血量。(5)比较两组术后并发症发生率。 1.4   统计学方法   应用 SPSS 22.0 软件进行统计学 分析，计量资料以(  ±s )表示，采用 t 检验，计 数资料以率(%)表示，采用 χ2 检验，以 P<0.05 为差异有统计学意义。

2  结果

2.1   两组治疗效果比较   两组治疗总有效率比较， 差异无统计学意义(P>0.05)。见表 1。

		表 1	两组治疗效果比较 [n (%)]
组别	治愈		好转	无效	总有效率
对照组( n=100 ) 观察组( n=100 ) χ2 值 P 值	50 ( 50.00 )  51 ( 51.00 )		43 ( 43.00 ) 44 ( 44.00 )	7 ( 7.00 ) 5 ( 5.00 )	93 ( 93.00 ) 95 ( 95.00 ) 0.355 0.552

2.2   两组治疗前后肛肠动力学指标水平比较   术 前，两组 MSP、ARP 水平比较，差异均无统计学 意义(P>0.05 )  ；  术后，  两组 MSP、ARP 水平均高 于术前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义  ( P<0.05)。见表 2。

表 2	两组治疗前后肛肠动力学指标水平比较(mmHg， x— ±s )
组别	MSP				ARP
	术前	术后		术前		术后
对照组( n=100 )	98.71±11.36		115.29±16.31*	31.64±3.28		38.24±6.20*
观察组( n=100 )	99.13±11.19		132.07±21.62*	31.42±3.35		44.18±9.43*
t 值	0.263		6.196	0.469		5.263
P 值	0.396		0.000	0.320		0.000

注：与术前比较，  *P<0.05；1 mmHg=0.133 kPa

2.3    两组术后疼痛程度评分比较    观察组术后 VAS 评 分 为( 1.35±0.52)  分，  低于对照组的  ( 2.09±0.71 )分，差异有统计学意义( t=8.409， P=0.000 )。

2.4   两组手术时间和术中出血量比较   观察组手 术时间短于对照组，术中出血量少于对照组，差异 有统计学意义(P<0.05)。见表 3。

表 3  两组手术时间和术中出血量比较( x— ±s )

组别	手术时间(min)	术中出血量(mL)
对照组( n=100 )	22.09±5.31	14.78±4.16
观察组( n=100 )	14.85±3.67	8.93±2.05
t 值	11.216	12.614
P 值	0.000	0.000

2.5   两组术后并发症发生率比较   观察组术后 并发症发生率为 6.00%(6/100)，  低于对照组的 17.00%(17/100)  ，  差异有统计学意义(P<0.05 )。 见表 4。

	表 4  两组术后并发症发生率比较 [n (%)]
组别	肛门坠胀	尿潴留	肛门水肿	肛管狭窄	发生率
对照组( n=100 )	3 ( 3.00 )	5 ( 5.00 )                   5 ( 5.00 )		4 ( 4.00 )                 17 ( 17.00 )
观察组( n=100 )	1 ( 1.00 )	2 ( 2.00 )                   2 ( 2.00 )		1 ( 1.00 )                   6 ( 6.00 )
χ2 值				5.945
P 值				0.015

3  讨论

混合痔属于常见的肛门直肠良性疾病，其发生 与不良的排便习惯、生活饮食习惯等有关，影响患 者的身心健康和日常生活 [7-8] 。临床常采用手术治 疗混合痔， 可彻底切除痔核， 尽可能保留肛垫结构， 复位脱垂肛垫，但手术方法多样，不同手术方法治疗的安全性及有效性存在一定差异，目前临床尚无 统一标准 [9-10]。


既往主要采用外切内扎术治疗混合痔，但会对 正常的解剖组织造成较大的损伤，术后疼痛明显， 并发症发生率较高，不利于患者术后恢复 [11] 。TST 是在肛垫下移学说理论上发展而来，术中采用肛门  镜及吻合器，选择性分段切除混合痔痔上黏膜，将 移位的肛垫向上牵拉、悬吊，以恢复正常的解剖结 构 [12]，  且术中保留肛管直肠齿状线附近的黏膜、黏 膜桥、皮桥，  有利于肛管功能的恢复 [13]。本研究结 果显示，两组治疗总有效率比较，差异无统计学意 义；观察组 VAS 评分和术后并发症发生率均低于 对照组，  MSP、ARP 水平均高于对照组，手术时间 短于对照组，术中出血量少于对照组。提示Ⅱ、Ⅲ  期混合痔患者采用TST与外切内扎术治疗效果相当， 但与外切内扎术相比，  TST 治疗损伤小、出血量少、 术后疼痛轻及并发症少，有利于肛周功能及肛肠动力学恢复，临床应用安全、可靠。分析原因可能为 TST术中通过吻合器切除齿状线上的松弛黏膜组织， 可使脱垂的肛垫组织向上拉升，保留肛垫组织与正 常黏膜桥，减轻对肛门括约肌的损伤，从而减少并 发症的发生，促进患者肛肠动力学的恢复 [14-15] 。因 本研究纳入的样本量较少，且术后观察时间短，其 结果尚需进一步开展深入研究予以印证。

综上所述，  TST 治疗Ⅱ、Ⅲ期混合痔患者可提 高肛肠动力学指标水平，降低 VAS 评分和术后并 发症发生率，效果优于外切内扎术治疗。

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