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【摘要】 目的： 探讨不同浓度罗哌卡因腰丛神经阻滞麻醉联合全身麻醉对老年人工髋关节置换术患者血流动力学的影响。方法： 选 取 137例行人工髋关节置换术的老年股骨粗隆间骨折患者为研究对象， 按照随机数字表法分为A组（45 例）、B组（46 例）和 C组（46 例）。 三组均行人工髋关节置换术治疗，术前分别采用 0.35%、0.30%、0.25% 浓度罗哌卡因腰丛神经阻滞联合全身麻醉，比较三组不同时间 [ 入 室时（T0 ）、气管插管时（T1 ）、手术切皮时（T2 ）、切口缝合时（T3 ）、麻醉苏醒后 20 min（T4 ）] 血流动力学指标 [ 平均动脉压（MAP）、 心率（HR）] 水平、围术期指标 [ 拔管时间、下床活动和住院时间 ] 水平和术后 48 h 内不良反应发生率。结果： T0 ，三组 MAP、HR 比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）；T1~T4，A 组、B 组 MAP、HR 均高于 C 组， 差异均有统计学意义（P<0.05）；但 A 组与 B 组 MAP、HR 比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）；三组拔管、下床活动和住院时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；三组不良反应发生率比较，差 异均无统计学意义（P>0.05）。结论：0.25% 浓度罗哌卡因腰丛神经阻滞应用于老年人工髋关节置换术患者对血流动力学的影响优于 0.30%、 0.35% 浓度罗哌卡因腰丛神经阻滞麻醉。
【关键词】 老年；人工髋关节置换术；腰丛神经阻滞；罗哌卡因；血流动力学
Effects of different concentrations of Ropivacaine lumbar plexus block anesthesia combined with general anesthesia on hemodynamics in elderly patients undergoing hip arthroplasty
SONG Xiu
(Department of Anesthesiology of Xinyang Third People’s Hospital, Xinyang 464000 Henan, China)
【Abstract 】 Objective: To observe effects of different concentrations of Ropivacaine lumbar plexus block anesthesia combined with general anesthesia on hemodynamics in elderly patients undergoing hip arthroplasty. Methods: 137 elderly patients with femoral intertrochanteric fractures who underwent hip arthroplasty were selected as the research objects and were divided into group A (45 cases), group B (46 cases) and group C (46 cases) according to the random number table method. All three groups were treated with hip arthroplasty. Before the surgery, 0.35%, 0.30%, and 0.25% Ropivacaine lumbar plexus block combined with general anesthesia were given. The hemodynamic index levels at different times [at the time of entering to the compartment (T0), at the time of tracheal intubation (T1), at the time of skin incision (T2), at the time of incision suture (T3), and the mean arterial pressure (MAP) and heart rate (HR) 20 minutes after recovery from anesthesia (T4)], the perioperative indicator levels [extubation time, ambulation time and hospitalization time] and the incidence of adverse reactions within 48 hours after surgery were compared among the three groups. Results: At T0, there were no significant differences in MAP and HR among the three groups (P>0.05). From T1 to T4, the MAP and HR in groups A and B were higher than those in group C, and the differences were statistically significant (P<0.05); but there were no significant differences in MAP and HR between group A and group B (P<0.05). There were no significant differences in the extubation time, ambulation time and hospitalization time among the three groups (P>0.05). There was no significant difference in the incidence of adverse reactions among the three groups (P>0.05). Conclusions: The effects of 0.25% Ropivacaine lumbar plexus block on the hemodynamics of the elderly patients undergoing hip arthroplasty is better than 0.30% and 0.35% Ropivacaine lumbar plexus block.
【Key words】 Elderly; Hip arthroplasty; Lumbar plexus block; Ropivacaine; Hemodynamics
股骨粗隆间骨折好发于老年人，手术是股骨粗 隆间骨折的首选治疗方法，能够促进骨折愈合 [1]。 但老年患者不耐受，增加手术风险，应用受限 [2]。 已知神经阻滞麻醉可有效降低老年患者的并发症发生风险，以腰丛神经阻滞麻醉应用最为广泛 [3] 。罗 哌卡因为腰丛神经阻滞麻醉的常用药物，具有不良 反应少、作用持久的优势，但选择何种浓度的罗哌 卡因应用于老年股骨粗隆间骨折手术患者暂无统一 定论 [4]。本文探讨不同浓度罗哌卡因腰丛神经阻滞 麻醉联合全身麻醉对老年人工髋关节置换术患者血 流动力学的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院 2018 年 7 月至 2020 年6 月本院收治的 137 例择期行人工髋关节置换术治 疗的老年股骨粗隆间骨折患者为研究对象。纳入标 准：符合《实用骨科学》中股骨粗隆间骨折的诊断 标准 [5]；单侧骨折；具有人工髋关节置换术适应证。 排除标准：合并严重感染、凝血功能障碍者；存在 意识障碍者；麻醉不耐受者；存在人工髋关节置换 术禁忌证者。患者及家属了解本研究内容并自愿签 署知情同意书，本研究经本院医学伦理委员会审批 通过 [2018 审（028）号 ]。按照随机数字表法分为 A 组 45 例、B 组 46 例和 C 组 46 例。A 组男26 例， 女 19 例； 年龄 63~81 岁， 平均（72.03±6.24）岁； 美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅱ级 31 例，Ⅲ级14 例；致伤原因：跌伤 22 例，车祸伤 14 例，高处 坠落伤 9 例。B 组男 27 例， 女 19 例；年龄 62~81 岁， 平均（71.97±6.26）岁；ASA 分级： Ⅱ级 31 例， Ⅲ级 15例；致伤原因：跌伤 20 例，车祸伤 16 例， 高处坠落伤 10 例。C 组男 26 例， 女 20例；年龄 63~82 岁， 平均（72.05±6.28）岁； ASA 分级：Ⅱ 级 30 例，Ⅲ级 16 例；致伤原因：跌伤 24 例，车 祸伤 12 例， 高处坠落伤 10 例。三组一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。
1.2 方法 入手术室后监测患者生命体征，建立 静脉通路。患者取侧卧位，患侧向上，健侧腿伸 直，患腿向前屈曲，取两侧髂嵴最高点连线与脊柱 棘突垂直线的交点，向患侧旁开 4~5 cm 切口作为 预穿刺点，麻醉区域常规消毒铺巾。采用彩色超声 诊断仪（西门子 S2000 型）， 配备 10 MHz 超声探 头，将无菌保护膜套于探头表面，再均匀涂抹耦合 剂，保持探头长轴与脊柱平行，在预穿刺点附近移 动超声探头，使超声图像能够清晰显示 L3~L4 横突 及腰大肌，采用神经刺激仪（上海聚慕医疗器械有 限公司，型号：Stimuplex HNS 12）辅助定位，设 置刺激频率为 1 Hz，初始电流为 1 mA，将 L3~L4 横突间隙作为穿刺点。用平面内技术，将穿刺针紧 贴探头进针，超声影像下见穿刺针经 L3~L4 横突间 隙到达腰大肌后继续进针，至腰丛神经时可诱发股 四头肌肌群收缩，此时将电流设置为 0.3~0.4 mA， 待回抽无血、无脑脊液后，A、B、C 组分别注入 0.35%、0.30%、0.25% 浓度盐酸罗哌卡 因注射液 （山西普德药业有限公司，国药准字 H20193218，10 mL ∶ 75 mg）5 mL，置入导管，若患者无抽搐、呼吸急促等不适症状，且回抽导管无血、无气、无 脑脊液后通过导管再次注入 25 mL 罗哌卡因。患者 取平卧位，麻醉诱导：静脉注射 0.3 μg/kg 枸橼酸 舒芬太尼注射液（江苏恩华药业股份有限公司，国 药准字 H20203650，1 mL ∶ 50 μg）、 2 mg/kg 丙 泊酚乳状注射液（广东嘉博制药有限公司，国药准 字 H20051843， 10 mL ∶ 100 mg）、0.05 mg/kg 咪 达唑仑注射液（江苏九旭药业有限公司，国药准字 H20113433，1 mL ∶ 5 mg）、0.15 mg/kg 顺注射用 苯磺顺阿曲库铵（深圳万乐药业有限公司，国药准 字 H20203524，5 mg）， 气管插管后连接呼吸机行 机械通气。术中持续输注 4 mg/（kg ·h）丙泊酚维 持麻醉。
1.3 观察指标 （ 1 ）比较三组不同时间血流动力 学指标水平。采用血压计（深圳攀高医疗电子有限 公司， 型号：PG-800B26L）检测三组入室时（T0 ）、 气管插管时（T1 ）、手术切皮时（T2 ）、切口缝合 时（T3 ）、麻醉苏醒后 20 min（T4 ）时平均动脉压 （MAP）， MAP= （收缩压 +2× 平均动脉压）/3； 采用心电监护仪（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限 公司，型号：iPM10）检测心率（HR）。（ 2）比 较三组围术期指标水平，包括拔管时间、下床活动 和住院时间。（3）比较三组术后 48 h 内不良反应 发生率。
1.4 统计学方法 应用 SPSS 24.0 软件进行统计学 分析，计量资料以（ ±s ）表示，采用 t 检验，计 数资料以率（%）表示，采用 χ2 检验，多组间比较 采用单因素方差分析，以 P<0.05 为差异有统计学 意义。
2 结果
2.1 三组不同时间血流动力学指标水平比较 T0 ，三 组 MAP、HR 比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）； T1~T4，A 组、B 组 MAP、HR 均 高 于 C 组， 差 异 均有统计学意义（P<0.05）；但 A 组与 B 组 MAP、 HR 比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 1。
2.2 三组围术期指标水平比较 三组拔管时间、 下床活动和住院时间比较，差异均无统计学意义 （P>0.05）。见表 2。
2.3 三组术后 48 h 内不良反应发生率比较 三 组不良反应发生率比较，差异均无统计学意义 （P>0.05）。见表 3。
3 讨论
老年患者因机体各器官及生理功能衰退，加之多伴随各种基础疾病， 对手术及麻醉耐受能力降低。 为减少老年患者麻醉后并发症，麻醉方案的选择至 关重要 [6]。
腰丛神经阻滞是在超声引导下开展的一种麻醉 方法，麻醉过程中能够明确神经与穿刺针的具体位 置 [7-8] 。罗哌卡因是腰丛神经阻滞常用的一种麻醉 药物， 可通过抑制神经纤维传导发挥镇静镇痛效果。 但不同浓度盐酸罗哌卡因在维持患者术中血流动力 学方面稳定存在一定的差异，安全性及有效性也存 在众多争议 [9-10] 。本研究结果显示，T1~T4，A 组、 B 组 MAP、HR 均 高 于 C 组，A 组 与 B 组 MAP、 HR 比较，差异均无统计学意义。提示 0.25% 浓度 罗哌卡因对老年人工髋关节置换术患者血流动力学 的影响较小。分析原因在于腰丛神经阻滞麻醉能够 作用于神经支配区域，使该区域运动、感觉功能短 暂丧失，从而阻断伤害性刺激传导，减少疼痛应激 对机体循环的影响， 利于维持术中血流动力学稳定， 促进术后恢复 [11-12] 。且超声引导下操作更加精准， 有助于提升阻滞精准度， 提高麻醉阻滞效果 [13] 。同 时，罗哌卡因属于长效酰胺类药物，作用持久，术后镇痛明显，0.25% 小剂量罗哌卡因虽起效较慢， 但仍可以获得理想的阻滞效果，增加浓度会扩大其 对人体的影响，因此，相较于 0.30%、0.35% 浓度， 0.25% 浓度罗哌卡因对老年患者血流动力学的影响 更小，生理机能稳定性更佳，有助于保障手术的安 全进行 [14-15]。本研究结果同时显示， 三组拔管时间、 下床活动、住院时间和不良反应发生率比较，差异 均无统计学意义。提示 0.25%、0.30%、0.35% 浓 度罗哌卡因对患者的预后和安全性相当。
综上所述，0.25% 浓度罗哌卡因腰丛神经阻滞 应用于老年人工髋关节置换术患者对血流动力学的 影响优于 0.30%、0.35% 浓度罗哌卡因腰丛神经阻 滞麻醉。
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