浅析CABG术后远期LIMA桥血管CFR的影响因素和结果

　　

　　摘要：目的:测定冠状动脉旁路移植(CABG)术后左侧乳内动脉(LIMA)桥血管血流储备(CFR),分析CABG术后远期LIMA桥血管CFR的影响因素。方法:纳入以LIMA为左前降支(LAD)桥血管的CABG术后患者107例,CABG术后时间(17.58±14.45)个月,采用经胸多普勒超声心动图测定LIMA桥血管CFR及吻合口近端LAD的CFR。结果:所有患者测得桥血管CFR,CFR桥血管为2.70±0.82,28例患者可见吻合口近端LAD逆向血流,CFRLAD为2.10±0.97。CFR桥血管<2.5患者44例(41.12%)。CFR桥血管<2.5组患者劳力性胸痛发生率明显高于CFR桥血管≥2.5组患者(29.55%∶7.94%,P=0.005)。合并高血压患者桥血管CFR明显低于无高血压患者[(2.52±0.74):(3.02±0.86),P=0.002],合并糖尿病患者桥血管CFR明显低于无糖尿病患者[(2.39±0.65):(2.85±0.86),P=0.003]。多因素分析显示高血压、糖尿病为桥血管CFR独立预测因素(P<0.05)。结论:高血压、糖尿病是CABG术后远期LIMA桥血管CFR独立预测因素,CFR桥血管<2.5患者劳力性胸痛发生率高。

　　

　　冠状动脉旁路移植术是治疗冠心病的方法之一,左侧乳内动脉用作冠状动脉(冠脉)左前降支的动脉桥,术后远期狭窄率低,通畅率高,是CABG首选血管桥[1],但CABG术后仍有部分患者出现缺血性胸痛,其可能为微血管心绞痛。冠状动脉血流储备是评价冠脉微循环的公认指标,为冠脉接近最大程度扩张时,冠脉血流量或心肌血流量与静息状态下相应指标的比值,代表冠脉系统整体储备功能,可采用经胸多普勒超声心动图测量冠脉血流速度等方法获得。冠脉狭窄<50%时CFR<2.5提示存在冠脉微血管功能异常[2],可引起微血管心绞痛。CFR受高血压、糖尿病等多因素影响,但关于CABG术后远期桥血管CFR影响因素的研究较少。本研究纳入CABG术后患者,采用TTDE测定LAD的LIMA桥血管CFR,分析CABG术后远期LIMA桥血管CFR的影响因素。
 

　　
 

　　

　　1.对象

　　

　　纳入2014年10月-2017年6月在我院采用TTDE测定LAD桥血管CFR的CABG术后患者,所有患者均在我院进行CABG并以LIMA为LAD桥血管。排除前壁心肌梗死、严重瓣膜病、心肌肥厚、严重肝肾功能不全患者。收集患者CABG术后劳力相关胸痛症状及临床资料。

　　

　　2.仪器与方法

　　

　　2.1仪器设备

　　

　　采用美国GE公司vividE9型彩色多普勒超声诊断仪,心脏探头频率5MHz。

　　

　　2.2TTDE测定CFR

　　

　　患者取左侧卧位,冠脉模式下,在胸骨旁长轴切面上,探头向患者左下方即心尖方向滑动,显示前室间沟,应用二维彩色血流显像模式,前室间沟前方呈长或短的线段样彩色血流为LAD的中远段。在该切面,可显示LIMA桥血管与自体LAD吻合的特征性倒“Y”字形冠脉血流显像图(图1)。将取样容积分别置于LIMA桥血管位置和吻合口近端自体LAD位置,取样线尽可能平行于血流方向,采用脉冲多普勒方式获得血流频谱,测定舒张期LIMA桥血管血流速度(LIMAVd)以及吻合口近端LAD血流速度并存储。静脉泵入三磷酸腺苷(ATP)2min,0.14mg·kg-1·min-1。CFR=用ATP后舒张期峰值血流速度/用ATP前舒张期峰值血流速度(图2)。

　　

　　图1LIMA桥血管和自体LAD彩色多普勒显像

　　

　　图2采用脉冲多普勒获得血流频谱

　　

　　2.3统计学处理

　　

　　采用SPSS22.0统计软件进行数据分析。符合正态分布计量资料用x¯±s表示,2组间比较采用配对t检验;计数资料采用例(%)表示,2组比较采用χ2检验。两变量间相关分析根据数据类型分别使用Pearson相关分析或Spearman秩相关分析。采用多重线性回归分析桥血管CFR的影响因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

　　

　　

　　1.基本资料

　　

　　共入选107例患者,其中男性84例,女性23例,年龄(63±10)岁,CABG术后时间(17.58±14.45)个月,桥血管≥3支82例(76.64%),合并高血压69例(64.49%),合并糖尿病35例(32.71%),18例(16.82%)患者发生劳力性胸痛。所有患者探及LIMA桥血管,CFR桥血管为2.70±0.82,28例患者探及吻合口近端LAD逆向血流,CFRLAD为2.10±0.97,CFRLAD明显低于CFR桥血管(P=0.006),二者具有正相关性(r=0.64,P<0.05)。高血压患者桥血管CFR明显低于无高血压患者(2.52±0.74∶3.02±0.86,P=0.002),糖尿病患者桥血管CFR明显低于无糖尿病患者(2.39±0.65∶2.85±0.86,P=0.003)。

　　

　　2.根据桥血管CFR进行分组比较

　　

　　44例(41.12%)患者CFR桥血管<2.5。CFR桥血管<2.5组劳力性胸痛发生率高于CFR桥血管≥2.5组(P<0.01),CFR桥血管<2.5组ATP前SBP及LIMAVd均明显高于CFR桥血管≥2.5组(P<0.05)。2组患者年龄、性别、糖尿病、高血压、ATP前DBP、肾素血管紧张素转换酶抑制剂/肾素血管紧张素受体拮抗剂(ACEI/ARB)、β-受体拮抗剂(β-blocker)、钙离子拮抗剂(CCB)、左室射血分数(LVEF)等资料比较差异无统计学意义,见表1。

　　

　　表1CFR桥血管<2.5组和CFR桥血管≥2.5组基本资料和TTDE参数比较

　　

　　3.桥血管CFR影响因素的多重线性回归分析

　　

　　将桥血管CFR设为因变量,年龄、性别、CABG术后时间、桥血管支数、高血压、糖尿病、血低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)浓度设为自变量,进行多重线性回归分析,结果显示高血压、糖尿病为桥血管CFR独立预测因素(P=0.008、P=0.024)。见表2。

　　

　　表2桥血管CFR的多重线性回归分析

　　

　　

　　LIMA是CABG术中LAD的常用桥血管,管壁弹力层多平滑肌成分少,管径可根据血流量进行自身调节,动脉粥样硬化发生率低[3]。有研究发现4%～20%的患者CABG术后出现心绞痛,心绞痛患者复查冠脉造影,LIMA桥血管通畅(狭窄<75%)率高达63.5%[4],提示CABG术后心绞痛可能为冠脉微循环功能异常所致。本研究中劳力性胸痛的发生率为16.82%,与上述研究心绞痛发生率一致。58.88%的患者CABG术后远期LIMA桥血管CFR≥2.5,提示其无严重狭窄,通畅率高。冠脉狭窄及冠脉微血管功能异常均可引起缺血性胸痛,CFR下降[5,6]。冠脉狭窄<50%时CFR减低提示存在微血管功能异常[2],CFR<2.0诊断为冠脉微血管疾病[6],如伴发缺血性胸痛可诊断为微血管心绞痛[7],与冠脉正常患者相比,这部分患者的死亡风险明显增加[8]。

　　

　　TTDE测定CFR已是成熟的检查手段,对评价冠脉微循环有重要价值[2,5]。以往关于CFR的研究对象多为非CABG患者,本研究以CABG术后患者为研究对象,CABG术后时间为(17.58±14.45)个月,采用TTDE测定LIMA桥血管CFR,评价CABG术后远期LIMA桥血管CFR的影响因素。研究报道CABG术后心肌肥厚患者桥血管CFR低于无心肌肥厚患者桥血管CFR[9]。CABG术后远期LAD弥漫性长病变的桥血管CFR低于LAD短病变的桥血管CFR,CFR与LAD桥血管长度呈负相关[10]。此外自身LAD近端血流与LIMA桥血管血流的竞争也可影响CFR结果[11]。CABG患者LAD近段均存在严重狭窄或闭塞,桥血管的吻合口多选择在严重狭窄段的远端,吻合口处的压力高于严重狭窄的近段LAD,由于竞争性抑制,狭窄近段LAD血流为朝向心底部的逆向舒张期血流信号,长期压力负荷后,吻合口近端的LAD可发生闭塞。本研究中28例患者可见吻合口近端LAD血流,均为逆向血流,由于LAD狭窄严重,故CFRLAD低,其余患者未探及吻合口近端LAD血流,提示血管可能闭塞。这些研究均说明CABG术后远期桥血管CFR减低受多因素影响,不意味着桥血管必然狭窄。

　　

　　CABG患者多合并高血压、糖尿病,且多为冠脉多支病变和弥漫性长病变[12]。本研究64.49%患者合并高血压,32.71%患者合并糖尿病,76.64%患者桥血管≥3支。41.12%患者桥血管CFR<2.5,糖尿病和高血压患者桥血管CFR均明显低于无糖尿病和无高血压患者,多因素分析显示高血压和糖尿病均为远期桥血管CFR的独立预测因素。多种原因可引起冠脉微血管功能异常,包括微血管内皮细胞功能异常、微血管栓塞、微血管狭窄及血管外机制等[5,12]。持续高血糖及血糖控制不良损害血管内皮,改变微血管组织结构,可加重微循环病变及冠脉病变进展,且对扩血管药物反应性下降。Picchi等[13]研究显示糖尿病患者CFR较非糖尿病组明显降低。高血压时,冠脉微血管总体横截面积减少,微血管壁胶原纤维沉积、结构重构、内皮功能障碍、血管外压力增加,均可损伤冠脉对舒血管物质的反应能力,血压控制不良患者CFR明显低于血压控制良好的患者CFR[14]。本研究中CFR桥血管<2.5组患者给ATP前SBP明显高于CFR桥血管≥2.5组,也提示血压控制不良与桥血管CFR降低有关。CABG术后胸痛症状常常不典型,本研究显示CFR桥血管<2.5组劳力性胸痛发生率明显高于CFR桥血管≥2.5组,因此TTDE测定桥血管CFR可作为鉴别胸痛原因的一种检查手段,CFR桥血管<2.5时建议患者进行冠脉CT或造影检查,明确胸痛原因。

　　

　　本研究存在一定局限性,由于冠脉造影的有创性和造影剂对肾脏的损害,CABG术后仅少数患者能接受冠脉造影检查明确冠脉病变,因此大部分患者未进行冠脉CT或冠脉造影检查,无法评价冠脉狭窄对桥血管CFR的影响。综上所述,桥血管CFR受心外膜血管和微血管共同影响,多种因素可使CABG术后远期桥血管CFR减低,高血压、糖尿病为CABG术后远期LIMA桥血管CFR的独立预测因素。