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摘要：目的 探究胃肠道肿瘤患者全程化营养管理的效果。方法 选择 2017 年 7 月到 2018 年 7 月期间采用 NRS2002 评分具有营养风险的拟行胃肠道肿瘤根治性手术的患者 80 例作为研究对象，给予患者围手术期足量的营养支持，患者出院时进行全面的营养指导，观察患者入院时、出院时、出院一个月复查时小腿围、体重、BMI、血红蛋白、血清总白蛋白等变化情况。结果 患者出院时体重由入院时（53.96±8.19）kg 下降至（50.13±7.97）kg，差异有统计学意义（P<0.05）；患者出院时小腿围、BMI 与入院时比较差异有统计学意义（P<0.001）；患者出院时总蛋白、前白蛋白、白蛋白、血红蛋白与入院时比较差异均有统计学意义（P<0.001），患者复查时总蛋白、前白蛋白、白蛋白与出院时比较差异有统计学意义（P<0.001）。结论 虽然对胃肠道肿瘤患者围手术期、出院后进行了全程化的营养管理，但是患者营养状况仍然损害严重， 因此对胃肠道肿瘤患者的营养管理是一个持续的过程。
关键词：胃肠道肿瘤；全程化营养管理；营养状况
0引言
胃肠道肿瘤是一种慢性消耗性疾病，大部分患者在术前就存在营养状况差的情况，患者行根治性手术后，手术创伤、机体代谢增加等因素进一步损害患者的营养状况，影响患者的生存率和生活质量 [1]。指南推荐对于存在营养风险的肿瘤患者围手术期应当给予足量的营养支持，围手术期营养支持是改善患者预后的重要途径 [2]。肿瘤患者围手术期营养支持已受到医学界的广泛关注， 但是胃肠道肿瘤患者出院后的饮食情况目前较少得到关注，患者出院后膳食摄入不足不仅会恶化患者的营养状况，还会干扰患者对化疗药物的使用。因此，为探究胃肠道肿瘤患者全程化营养管理的效果，我们对收治的 80 例患者进行了围手术期、出院后一个月时营养状况的观察，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取 2017 年 7 月到 2018 年 7 月我院胃肠外科收治的胃肠道肿瘤患者 80 例作为研究对象。纳入标准：（1）年龄≥ 18 岁；（2）病理组织检查确诊为胃肠道肿瘤的患者；（3）拟行肿瘤根治性手术；（4）营养风险评分≥ 3 分。排除标准：（1）存在肝肺等重要脏器严重转移的患者；（2）术后出现 DIC、肺栓塞等严重并发症的患者。
1.2方法
成立营养支持小组，患者入院后第一天利用营养风险筛查工 具 (nutritional risk screening 2002,NRS2002) 对胃肠道肿瘤患者进行营养风险筛查，营养评分总分≥ 3 分认为此患者存在营养不良的风险；评分 <3 分认为患者目前不存在营养风险，应随访患者营养情况。存在营养风险的患者进行足量的围手术期营养支持， 按照快速康复外科的理念对患者进行治疗和护理。术前，对于胃肠道功能完整或者存在部分胃肠道功能的患者进行口服营养支 持，无法经口进食的患者进行肠外营养支持，患者每天补充的目基金项目 ：研究生创新基金（YJSCX201810）重庆市永川区科委基金资助课题（Ycstc,2016rc9019）。标能量需要量按照欧洲肠外肠内营养学会（European Society for Parenteral and Enteral Nutrition,ESPEN）推荐的 25-30Kcal/Kg/d， 蛋白质目标需要量为 1.5-2g /Kg/d，根据患者的具体情况制定个性化的营养支持方案，并积极做好术前的其他常规准备；术后第一天 能够进食的患者根据患者的耐受程度服用 200mL 左右的葡糖糖氯化钠溶液，第二天起口服瑞能肠内营养乳剂 500mL，第三天起逐渐加量至目标需要量，肠内营养支持不能达到目标需要量 60% 的患者给予肠外营养补充，不能进行肠内营养支持的给予卡文、脂肪 乳、葡糖糖、氨基酸等其它肠外营养液支持，营养支持至患者出院。 患者出院前一天进行全面的饮食指导，告知患者饮食的注意事项， 发放肿瘤患者营养支持手册，定期对患者的营养状况进行随访，并 告知患者出院后一个月入院复查、化疗。
1.3观察指标
观察患者入院时、出院时以及出院后一个月复查时的指标包括：体重、BMI、小腿围、总蛋白、前白蛋白、白蛋白、淋巴细胞计数、 血红蛋白等。
1.4统计学方法
采用 SPSS 20.0 对数据进行处理和分析，计量资料用（ ±s） 表示，出院时患者的指标与入院时进行比较，复查时患者的指标与出院时进行比较，当数据服从正态分布行 t 检验，数据不服从正态分布行非参数检验；计数资料用率表示，P<0.05 为差异有统计学意义。
2结果
2.1胃肠道肿瘤患者一般资料情况
本研究共纳入 80 例患者，年龄在（61.08±11.68）岁，文化程度在小学及以下的 49 例（61.2%），高中及以上学历的 13 例（16.3%），年龄、文化程度以及其它一般资料情况，见表 1。
2.2胃肠道肿瘤患者入院时、出院时、复查时小腿围、体重、BMI 变化情况
患者出院时体重下降至（50.13±7.97）kg，与入院时比较差异有统计学意义（P<0.05）；患者出院时小腿围、BMI 与入院时比较差异有统计学意义（P<0.001），复查时患者体重、BMI 与出院时比较出现下降情况，但差异无统计学意义（
P>0.05），见表 2。
2.3胃肠道肿瘤患者入院时、出院时、复查时生化、血象指标变化情况
患者出院时总蛋白、前白蛋白、白蛋白、血红蛋白与入院时比较差异有统计学意义（P<0.001），患者复查时总蛋白、前白蛋白、白蛋白与出院时比较差异有统计学意义（P<0.001），见表 3。
3 讨 论
胃肠道肿瘤是威胁人类健康的常见疾病，患者受肿瘤生长等因素引起的胃肠道功能损害的影响，大部分患者术前就伴随着不同程度的营养不良 [3]。根治性手术是重要的治疗方案，但是手术同时也给患者带来机体的损耗，胃和肠管的部分切除导致患者消化吸收功能的下降，患者术后胃肠道功能的恢复需要至少 2-3 天的时间，这期间过多过快的营养物质的摄入会使患者出现腹胀等情况。患者术后化疗药物的使用对患者胃肠道功能进一步损害， 患者出现恶心、呕吐、食欲不振，患者患癌后情绪波动大等多种因素同时或者序贯作用使患者术后营养状况进一步恶化[4]。现目前， 临床医生已经将肿瘤患者围手术期营养支持作为关注重点，但是临床医务人员中大多数没有经过营养相关专业知识方面的培训， 医师主要根据临床经验来制定患者的营养支持计划，因此这也是患者围手术期摄入不足的另一个原因 [5]。肿瘤患者出院后膳食摄入情况、患者营养状况变化情况也较少受到关注，出院后患者饮食以半流质清淡饮食居多，受传统观念的影响，许多患者认为黄豆、 鸡肉等一些高蛋白性食物是促进肿瘤生长的、对身体有严重危害的，因此专注患者出院后居家饮食情况至关重要 [6]。因此本研究不仅关注肿瘤患者围手术期营养状况的变化，同时也关注患者出院后营养情况，给予患者全程化的营养管理。
本次研究中患者出院时体重与入院时相比，从（53.96±8.19）kg 下 降 至（50.13±7.97）kg，体 重 平 均 下 降 了 3.83kg，BMI 从（20.78±2.40）下降到（19.27±2.44），虽然给予了患者围手术期足量的营养支持，但是患者体重下降幅度仍然很大，这可能与胃肠 镜检查等术前常规准备、根治性手术的治疗、术后胃肠道功能紊乱 等因素造成了患者术后体重的下降 [7]。 患者一个月复查时体重下降至（50.11±8.16）kg，虽然患者体重在复查时下降不明显，但是仍然存在下降的趋势，因此对于围手术期存在营养风险并且出 院后体重仍然在下降的患者，应该成立专门的营养支持小组，对患 者进行家庭肠内营养支持，改善营养状况 [8]。肌肉是瘦体重的重要组成部分，卧床时间、营养状况的恶化等因素会使患者小腿围发 生改变，本研究中患者小腿围在出院时明显下降，因此告知患者早 期下床活动、改善患者营养状况会使患者受益。
本次研究中，从患者生化、血象指标变化可以看出患者出院时 总蛋白、前白蛋白、白蛋白、血红蛋白与入院时比较出现明显的下 降，这可能与患者术后消化吸收不良、营养状况差、制造蛋白的原 料缺乏等因素有关，因此患者出院后进食充足的蛋白质饮食是必 要的。出院后一个月患者总蛋白、前白蛋白、白蛋白等指标与出院时比较出现明显的上升，但是患者的体重却没有出现增长，虽然 总蛋白、白蛋白等指标是反应患者营养状况的重要指标，但是在对 患者进行营养评估时应综合考虑体重、年龄、生化指标等因素，而 不能将生化营养指标作为评估患者营养状况的绝对指标 [9]。当患者营养状况较差时，会影响患者的免疫功能，降低患者抵抗力，使患者感染发生率增加 [10]，但是本研究中白细胞计数变化不明显，C反应蛋白指数随着患者的营养状况出现一定的改变，因此评价患 者感染的情况应结合临床表现和实验室检查。
总之，临床医务人员不仅应该专注肿瘤患者围手术期营养的 变化，同时应该对患者进行合理的家庭营养指导，患者营养状况是 一个持续关注的过程。营养知识是改变患者对待自身营养状态的 基础，患者良好的行为是改变患者营养状况的核心，因此肿瘤患的 相关科室应该成立相应营养支持小组，对患者的营养状态进行全 面的评估，并对患者进行科学合理的营养知识的讲解，改变患者自身不良饮食行为，从而改善患者的营养状态。
参考文献
[1]Akhondi-Meybodi M, Akhondi-Meybodi S, Vakili M, et al. Quality of life in patients with colorectal cancer in Iran[J]. Arab Journal of Gastroenterolo gy,2016,17(3):127-130.
[2]广东省医师协会加速康复外科医师分会 . 岭南结直肠外科手术麻醉的加速康复外科临床操作规范专家共识 (2016 版 )[J]. 消化肿瘤杂志 : 电子版 ,2016,8(4):209-219.
[3]马纯雪 , 徐晓琼 , 黄仁微 . 胃肠道肿瘤患者营养风险筛查特点及其对术后并发症的影响 [J]. 中华全科医学 ,2014,12(12):1902-1904.
[4]胃肠道肿瘤术后辅助化疗病人营养不良现状调查与分析 [J]. 肠外与肠内营养 ,2017,24(6):336-340.
[5]张晓伟 , 李薇 , 陈公琰 , 等 . 中国医务人员肿瘤营养知识 - 态度 - 行为调查分析 [J]. 肿瘤代谢与营养电子杂志 ,2016,3(2):108-113.
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