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摘要：正念疗法是一种新兴的心理疗法，近年来逐渐应用到慢病领域中。随着当今糖尿病患者心理问题不断出现，在糖尿病患者中应用正念疗法将是一个新的研究趋势。本文主要介绍了正念疗法的概念、机制与内容，并总结归纳了正念疗法在糖尿病患者中应用的国内外相关进展，主要包括正念减压疗法、正念认知疗法、接纳与承诺疗法及正念饮食疗法等，以期为今后临床实践提供依据。
关键词：正念疗法；糖尿病；综述
本文引用格式：周丹，丁小容，沈芳，等.正念疗法在糖尿病患者中的应用进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(98):93-94,100
Progress in the Application of Mindfulness-based Therapy in Diabetic Patients
ZHOU Dan1,DING Xiao-rong2*,SHEN Fang3,HE Cheng-yuan2,LIN Jing-jing4
(1.Medical Department of Changjiang University,Jingzhou Hubei;2.Shenzhen Hospital of Peking University,Shenzhen Guangdong;3.Stomatological Hospital of Guangzhou Medical University,Guangzhou Guangdong;4.Medical College of Nanchang University,Nanchang Jiangxi)
ABSTRACT:Mindfulness-based therapy is a new psychotherapy,which has been gradually applied to chronic diseases in recent years.With the continuous emergence of psychological problems in diabetic patients nowadays,the application of mindfulness-based therapy in diabetic patients will be a new research trend.This paper introduces the concept,mechanism and content of mindfulness-based therapy,and summarizes the application progress of mindfulness-based intervention in diabetic patients at home and abroad，mainly including MBSR,MBCT,ACT and MB-EAT,which will provides better evidence for clinical practice in the future.
KEY WORDS:Mindfulness-based therapys;Diabetes mellitus;Review
0引言
糖尿病是慢性非传染性疾病之一，在世界范围内糖尿病患病人数正不断增加，据国际糖尿病联盟（IDF）估计，2017年全球约有4.51亿人患有糖尿病，且大约有400万人死于糖尿病，占全球全因死亡数量的10.7%[1]。我国流行病学研究显示，中国成年人糖尿病患病率达11.6%，患者超1亿，约占全球1/3，已成为全球糖尿病第一大国[2]。糖尿病患者易发多种并发症，加上疾病的长期性、自我管理的艰难性使其易产生焦虑、抑郁、饮食紊乱等各种心理问题[3,4]。糖尿病患者抑郁症的发病率是正常人的三倍，有研究显示20%~40%的糖尿病患者经历焦虑、抑郁或糖尿病痛苦等心理困扰[5,6]，长期心理困扰也会导致糖尿病患者的治疗依从性和生活质量下降[7]。近年，正念疗法成为积极心理学治疗领域的研究热点，有研究证明正念疗法对于抑郁、焦虑和应激等心理问题有较好效果[8]，随着其应用范围逐渐扩大，在糖尿病等慢病中的应用是一个新的研究趋势。本文总结了国内外研究中正念疗法在糖尿病患者中的应用进展，以期为我国糖尿病患者的综合管理提供更好的参考依据。
1正念疗法的起源与概念
正念最初源自东方佛教，是一种修行方式，巴利文(最早记录佛陀教义的文字)称为“Sati”，1921年首次被译作英文“mindfulness”，国内早先翻译为心智觉知或内观[9]。20世纪70~80年代经美国医学博士乔∙卡巴金（Kabat-Zinn）等研究，逐渐整合为重要的心理治疗概念和技术[10,11]，将“正念”定义为通过有意识地觉察当下，并对每时每刻所觉察的体验不加评判，从而产生的一种觉察力[12]。他认为“正念”的思想核心在于两点:一是将注意力集中于当下；二是对当下所呈现的所有观念均不作评价。段文杰[[13]认为正念是一个多元的概念，可以指代一种冥想行为、心理状态或过程，也可以是一种人格或类人格特质。正念疗法是以“正念”为基础的心理疗法。正念疗法的核心是正念训练，以“注意当下”与“不作评判”作为思想核心与基本技术，主张以一种开放的、接受的、顺其自然的态度来接受当前的想法、情绪、病症[14]。
2正念疗法的作用机制
正念强调对此时此刻内外部刺激的持续注意和不评判接纳[12]。在这个过程中，个体的感知觉、敏感性和注意、记忆能力以及情绪状态、情绪调节能力等也将发生显著变化。Shaparo等提出正念疗法的三个重要组成部分，即目的、注意和态度，三轴作用机制理论认为，正念训练能减少即时情绪对个体的控制及随之产生的回避等自动化惯性反应模式[15]，情绪可能是正念起作用的重要心理机制之一。脑结构研究发现，长期的正念训练会导致正念与注意、学习、记忆和情绪等相关脑区皮层厚度或灰质密度发生变化。正念可以调节大脑神经电活动以促进个体的注意、记忆和学习[16]。
3正念疗法的内容与分类
正念疗法主要以正念训练的形式呈现，一般为期6~8周，每日1次，每次1.5~3.5h。正念疗法的项目内容主要包括身体扫描、正念呼吸、3min呼吸空间、坐姿冥想、正念瑜伽、正念行走等[17]。近年正念疗法在护理领域广泛发展，在临床护理、护理管理、护理教育方面均有所突破[18]，临床中在乳腺癌中心理护理应用较多[19]，并逐渐开始在孕产妇的身心健康[20]，健康促进、慢病管理中[21]应用。在糖尿病中应用的干预方式主要分为四种：①正念减压疗法（MBSR）：是由乔∙卡巴金创立的用来缓解压力的一套严格、标准的团体训练课程，是以平和的方式引导干预对象调动自身的能量和定力来关注自己当前的体验，且不做任何评判，使躯体和内心在最大程度上得到放松，实现对压力的调节和管理。②正念认知疗法（MBCT）：是由Teasdale等融合认知行为疗法（CBT）与MBSR而发展的一种用以主要解决长期抑郁症复发问题的一种心理疗法[22]。③接纳与承诺疗法（ACT）：Hayes认为ACT是新一代认知行为疗法，是通过正念觉知当下，接纳此时此刻的自我状态，将负性认知与现实解离，并将概念化的自我转变为可变化的观察自我，明确自我价值并行动起来[23]，最先用于治疗少数患有严重精神疾病患者[24]。④正念饮食疗法（MB-EAT）：最初用于肥胖或超重患者，是通过正念冥想进行有意识的，避免情绪化饮食来控制食欲，减少强迫性暴饮暴食，有助于改善饮食行为和情绪失调，从而控制体重[25,26]。其中MBSR和MBCT是最主要的两种。
4正念疗法对糖尿病患者的应用效果
4.1对心理状态的影响
Whitebird等[27]一项对T2DM患者实施8周MBSR的研究结果显示，MBSR组患者在糖尿病相关痛苦、焦虑、抑郁、压力等方面有显著改善。但有研究表明MBSR结合健康教育对于DM患者的感知压力无明显改善[28]。van Son团队[29,30]的DiaMind随机对照试验发现，对门诊T1DM或T2DM伴负性情绪的患者实施MBCT干预8周，并随访6个月发现，MBCT能有效减轻DM患者焦虑、抑郁等负性情绪，且有持续长久作用，但对糖尿病相关痛苦无明显改善，并认为正念水平在压力性生活事件与抑郁焦虑等负性情绪之间作为缓冲起到调节效应[5]。Tovote等[31,32]对合并抑郁症状的DM患者对比8周的MBCT和CBT的抑郁效果，并随访3、9个月结果发现，两种疗法均能有效改善T1DM或T2DM患者的焦虑、抑郁、糖尿病相关痛苦等心理症状。程远尊等[33]通过对DM前期患者进行8周MBSR，干预后6个月随访结果显示，可改善DM前期患者焦虑、抑郁情绪。国外系统评价显示，MBSR和MBCT对DM患者的焦虑、抑郁等情绪困扰有良好效果，且有长期持续获益的趋势[34]。曾艳丽等[17]对国外研究进行系统评价发现正念疗法对糖尿病患者减轻抑郁、焦虑、及糖尿病相关痛苦是有一定效果，而对于提高生存质量和改善血糖控制的作用有待于进一步验证。可见，正念疗法是一种有益的非药物辅助治疗，能减轻DM患者抑郁、焦虑、压力及糖尿病相关痛苦，为改善糖尿病患者的心理健康提供了一种有效的方法。
4.2对生理指标的影响
Hartmann等[35]对T2DM伴微量蛋白尿患者实施8周MBSR并随访一年，发现对于蛋白尿等生理指标未见明显效果，仍需进行更长时间随访观察。有相关研究显示，与健康教育组相比，MBSR组患者的血浆皮质醇浓度显著降低[27]。MB-EAT可降低成人T2DM患者的血糖指数[36]。Sununta等[37]一项RCT研究结果显示，正念饮食和瑜伽锻炼对妊娠期糖尿病孕妇的血糖控制有良好效果。Gregg等[38]研究发现，ACT对DM患者血糖控制水平有重大影响，且在3个月后，接受ACT干预的患者有良好的HbA1c达标情况。但也有研究发现MBCT对HbA1c值没有较大影响[30,30]。不同研究中正念疗法对DM患者生理指标的影响存在差异，可能与正念训练方法不同及不同文化背景下患者接受差异有关，也可能与病程有关，正念疗法对于改善DM患者生理指标的效果仍需进一步研究验证。
4.3对自我管理行为的影响
DiNardo等[39]一项自身前后对照研究发现，MBSR结合健康教育组与DSME组相比，极大改善了DM患者自我管理能力及自我效能。Gregg等[38]表明，与单纯的糖尿病教育相比，ACT对DM患者的自我管理行为有重大影响，且在3个月后，接受ACT干预的患者有更好的糖尿病自我护理。Miller等[34]对成人T2DM患者的一项随机对照试验显示MB-EAT提高了DM患者的自我效能感，改善饮食行为，减轻体重。何厚建等[40]研究发现，ACT可以促进T2DM患者的自我管理能力、提高自我效能感。正念疗法通过结合健康教育，可有效提升DM患者的自我效能感，并通过自我效能与行为水平之间的相互促进，从而改善患者的自我管理行为。
4.4对治疗依从性的影响
陈慧利等[41]对DM初诊患者进行8天短期正念行为训练，提高了患者的治疗依从性，且在出院后会得到延续。姜春等[42]对DM患者进行1个月短期正念行为训练发现其治疗依从性得到有效改善。丁华素[43]对住院老年DM患者实施８周的正念训练研究发现正念疗法可提高其治疗依从性。糖尿病患者的治疗依从性受个人直接经验、他人评价或劝说以及情绪等各方面影响，正念疗法通过训练患者对当下的注意及接纳态度，可有效提高DM患者的治疗依从性。
4.5对生活质量的影响
Jung等[28]对2型糖尿病患者实施MBSR干预8周研究发现，基于MBSR结合健康教育与行走组、健康教育组相比，DM患者的生活质量无明显改善。van Son等[29,30]研究发现，MBCT能提高糖尿病患者生活质量，且有持续长久作用。腾蕾等[44]通过进行8周MBSR发现，T2DM患者的生活质量得到改善。不同研究中正念疗法对DM患者生活质量的影响有所不同，可能与生活质量受多种因素影响有关，因而，正念疗法对于DM患者改善生活质量的效果仍需更多研究验证。
4.6其他方面的影响
Teixeira等[45]对50岁以上的DM周围神经病变患者实施正念冥想进行疼痛的缓解，研究结果显示，与对照组相比无统计学差异，但干预后疼痛程度得分较干预前显著降低。何厚建等[40]研究发现，ACT可以促进T2DM患者心理灵活性、增加对血糖水平稳定性的控制。丁华素等[43]研究发现，MBI可以改善老年DM患者睡眠质量。正念疗法对于DM患者其他方面，比如缓解疼痛、控制血糖、改善睡眠等方面在一定程度上有所改善，但仍需更多研究来进一步验证其效果。
5不足与展望
正念疗法是近年来一种新型的心理疗法，我国尚处于起步阶段，目前在临床中虽有应用但仍存在大量问题，如需培训大量正念治疗师，尚缺乏理论支撑，未来需要进一步探讨正念疗法的作用机制。近年正念疗法逐渐在糖尿病等慢病中应用，但由于实验设计、抽样和干预方法等差异，研究结果存在部分差异，国内相关文献仅为综述、干预类，缺乏横断面研究，且国内外尚未发现相关纵向研究。国外相关干预研究较多为对DM伴抑郁或负性情绪患者的干预，基于MBSR和MBCT的干预方法较多，而在国内发展相对较晚且应用研究较少，大多干预方法为MBSR，且多数正念训练时间较短，仅从心理状态、生活质量改善等方面进行观察，缺乏其他生理有效指标等全面评估。可见，我国尚缺乏这方面相关高质量研究，未来有极大上升空间。正念起源于东方佛教，在我国具有易接受的文化背景，未来可针对我国糖尿病患者进行本土化调适，通过多学科团队合作建立一套完整的正念疗法与健康教育相结合的个体化评估教育体系，使糖尿病患者达到身心健康，改善患者结局，提高其生活质量。
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