SCI论文（www.lunwensci.com）:
摘要：目的观察超声引导下行腰方肌阻滞（quadratus lumborum block，QLB）在腹股沟疝气中的应用，探讨其应用的镇痛效果及安全性。方法选择合适条件择期行腹股沟疝气修补术患者60例，ASA1-2级，采用随机数字法分为QLB阻滞组（A组）和连续硬膜外阻滞组（B组），每组30例，记录并比较麻醉穿刺时、切皮时、术中牵拉疝囊时及缝皮时视觉模拟疼痛评分（visual analogue scale，VAS），记录术后6h、12h、24hVAS评分，追加镇痛药的例数，随访发生恶心呕吐、尿潴留、呼吸抑制、穿刺部位感染、血肿及其他并发症情况，并记录首次肛门排气时间、首次离床活动时间、术后住院时间，并评价患者满意度结果。结果A组麻醉穿刺时、切皮时VAS评分低于同时点B组，A组术后6、12h的VAS评分均低于同时点B组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后镇痛药追加例数A组为0例，B组为22例（73%），差异有统计学意义（P<0.05）。A组首次肛门排气时间、首次离床活动时间、术后住院时间均短于B组，差异有显著的统计学意义（P<0.01）。A组满意度（96.7%）明显高于B组（66.7%）。结论超声引导下QLB阻滞用于腹股沟疝气修补术效果确切，安全性高，镇痛持续时间更长，可减少术后镇痛用量，且患者的总体满意度高。
关键词：超声；腰方肌阻滞；腹股沟疝气；效果
本文引用格式：袁纳,牛涛,赵剑,等.超声引导下腰方肌阻滞在腹股沟疝气手术中的应用[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(94):16-17.
Ultrasound-guided Quadratus Lumbar Block in Inguinal Hernia Surgery YUAN Na,NIU Tao,ZHAO Jian,ZHANG Mei-qiong,GONG Wei,SHEN Li-ya(Menghai County People's Hospital,Xishuangbanna,Yunnan Province,Menghai,Yunnan）
ABSTRACT:Objective To observe the application of quadratus lumborum block(QLB)guided by ultrasound in inguinal hernia,
and to explore its analgesic effect and safety.Methods 60 patients with ASA 1-2 grade who underwent selective inguinal hernia repair under suitable conditions were randomly divided into QLB block group(group A）and continuous epidural block group(group B),30 cases in each group.Visual analogue score(VAS)was recorded and compared during anesthesia puncture,skin incision,intraoperative traction of hernia sac and suture skin.VAS scores at 6,12 and 24 hours after operation were recorded.The number of additional analgesics was recorded.Nausea and vomiting,urinary retention,respiratory depression,puncture site infection,hematoma and other complications were followed up.The first time of anal exhaust,the first time of leaving bed,the time of hospitalization after operation were recorded,and patients'satisfaction results were evaluated.Results The VAS scores of group A at the time of anesthesia puncture and skin incision were lower than those of group B at the same time point.The VAS scores of group A at 6 and 12 hours after operation were lower than those of group B at the same time point.The difference was statistically significant(P<0.05).Postoperative analgesics were added in group A was 0 cases and in group B were 22 cases(73%),with significant difference(P<0.05).The first time of anal exhaust,the first time of leaving bed and the time of hospitalization after operation in group A were shorter than those in group B,with significant statistical significance(P<0.01).The satisfaction rate of group A(96.7%)was significantly higher than that of group B(66.7%).Conclusion Ultrasound-guided QLB block for inguinal hernia repair has definite effect,high safety,longer analgesia duration,can reduce the amount of postoperative analgesia,and the overall satisfaction of patients is high.
KEY WORDS:Ultrasound;Quadratus lumbar block;Inguinal hernia;Effect
0引言
超声引导下神经阻滞技术是近年来兴起的一种神经阻滞技术，此技术为神经阻滞提供了一种安全便捷可靠的方法[1,2]。本院2018年至2019年将QLB用于腹股沟疝气手术，效果满意。
1资料与方法
1.1一般资料
选择确诊单侧腹股沟疝，拟择期行腹沟疝修补术患者60例，随机分为QLB阻滞组（A组）和连续硬膜外阻滞组（B组），每组30例。
纳入标准：①ASA分级I-II级；②年龄18-73岁；③身体质量指数（body mass index，BMI）<31kg/m2；④经过医院伦理委员会审核批准，并征得患者及家属知情同意。
排除标准：①对试验药物过敏者；②精神异常，不能合作或不能够理解并不能使用静息时VAS的患者；③有神经系统疾患，严重的心、肺、肝、肾、代谢性疾病或凝血功能障碍的患者；④围术期使用非甾体类镇痛药，长期使用阿片类镇痛药；⑤进针部位有破损及感染病灶；⑥脊柱畸形。
1.2操作方法
患者进入手术室后持续监测心电图、无创血压和脉搏血氧饱和度等，面罩吸氧[3，4]，静脉留置针取患者右上肢开放浅静脉通路，静脉滴注乳酸林格溶液，静脉泵注右美托咪定0.5 ug·kg-1·h-1，10 min之后开始麻醉操作，所有的麻醉操作由具有丰富临床操作经验的麻醉医生实施，两组神经阻滞均使用罗哌卡因。
A组：患者取膝胸侧卧位，麻醉侧向上，L 4棘突旁开4 cm为进针点，选择弧形低频探头（2-5 MHz）,横向平面置于腰间髂前上脊头侧。超声下首先清晰显示腹肌肉（腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌），然后超声探头向背侧移动，显示腰方肌向中延伸至腹横腱膜，L4横突顶端的一小部分腱膜插入腰方肌，向尾侧倾斜探头，可见腰方肌正下方的L4椎体与横突，此时超声屏幕上显示腰方肌在横突前，竖脊肌在横突后，腰方肌在横突上方的标准的横切面超声解剖图以及典型的“三叶草”图像，采用平面内技术，可见针尖依次穿过胸腰筋膜后层、竖脊肌、胸腰筋膜中层、腰方肌、胸腰筋膜前层，直至针尖位于腰方肌和腰大肌之间，回抽无血后注入0.9%氯化钠溶液2mL，采用水分离技术确定最佳注药点，注入0.5%罗哌卡因30mL（0.75%罗哌卡因20mL+0.9%氯化钠溶液10 mL），可见药液沿腰方肌与腰大肌之间扩散并将腰大肌下压。
B组：采用直入法持硬膜外穿刺针，沿皮孔刺入，分别通过棘上、棘间和黄韧带，进入硬脊膜外腔，置入硬膜外导管。
1.3观察指标
①术中麻醉效果：由麻醉医生观察术中是否需辅助静脉镇静镇痛药，如果患者未诉疼痛不适或未要求追加麻醉，则认为麻醉效果满意；如果术中患者诉疼痛，则静脉给予舒芬太尼0.2 ug/kg静推，记录是否使用舒芬太尼[5]；如果患者仍感觉到持续的疼痛及牵拉不适，则静脉给予异丙酚泵注2.5-3.5 mg·kg-1·h-1，记录是否使用异丙酚镇静。记录麻醉穿刺时（T0）、切皮时（T1）、术中牵拉疝囊时（T2）及缝皮时（T3）VAS。
②术后镇痛效果：分别记录两组手术结束时（P0）、术后6 h（P1）、12 h（P2）、24 h（P3）静息及运动VAS。如术后疼痛VAS>5分，则给予地佐辛注射液5mg，肌注。
③麻醉相关并发症：记录两组患者是否发生腹腔脏器损伤、误入血管、局麻药中毒、异常阻滞及术后麻醉相关的神经支配区感觉异常等。
1.4效果评价
记录两组首次肛门排气时间（E 0）、首次离床活动时间（E1）、术后住院时间（E2），并采用Likert 5分法评价患者满意度（非常满意5分，较满意4分，一般满意3分，不满意2分，很不满意1分，分值越高表示满意程度越高）。
1.5统计学方法
采用SPSS 20.0软件处理数据，计量资料采取平均值±标准差(±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1一般情况比较
两组患者性别、年龄、身高、体重、手术时间等一般情况差异均无统计学意义（P>0.05）。
2.2术后追加镇痛药例数比较
术后追加镇痛药例数：A组为0例，B组为22例（73%），两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。
2.3效果评价见表1-4。
3讨论
超声引导下腰方肌阻滞（QLB）2007年由Blanco首次提出，此方法是将局麻药液注射于腰方肌周围，药液可扩散至椎旁间隙，以引起相应区域阻滞效果[6，7]。目前国外有QLB在开腹手术、结直肠手术、剖宫产手术等腹部及腹股沟区手术中的应用的报道，对于成人、儿童、老年患者及孕产妇均可以取得较好的麻醉及术后镇痛效果，良好的术后镇痛有利于减少患者痛苦，减少并发症的发生[8-10]。本研究拟对比腰方肌阻滞、连续硬膜外阻滞两种麻醉方式在腹股沟疝患者修补术中的应用，对腹股沟疝患者的手术治疗工作具有重要的现实意义，从而为选择合适的麻醉方案提供参考。
本研究结果显示，与B组比较，A组术后有较低的VAS评分和较高的总体满意度评分，表明超声引导下QLB阻滞对血流动力学影响小，可减少术后镇痛药的用量；与B组比较，A组术后6、12h有较低的VAS评分，无需追加镇痛药，提示超声引导下QLB阻滞可以有效减轻术后疼痛，减少阿片类药物的用量，原因可能为超声下可清晰显示腹部解剖结构，可在超声下直视进针，准确定位穿刺针到达QLB，并观察药物在QLB的扩散，从而保证了药效的确切性、麻醉平面的连续性，延长了术后镇痛的时间。曾有文献报道实施QLB阻滞会发生相关并发症：盲目进针可能误入血管，刺破腹部脏器，另外由于解剖变异，穿刺及注药无明显的识别指征，可能因穿刺及注药部位不准确导致阻滞效果不完善。而在超声引导下，可清晰显示腹部解剖结构，保障了神经阻滞的安全性和有效性，大大提高了穿刺的成功率，降低了盲穿可能发生并发症的风险[11，12]，本结果未发现麻醉相关并发症，也证实了这点。
本观察结果显示，与B组比较，A组首次肛门排气时间、首次离床活动时间、术后住院时间都有缩短，可加速患者术后康复过程。
总之，超声引导下QLB阻滞用于腹股沟疝修补术效果确切，对血流动力学影响小，可减少术后镇痛药用量，且患者的总体满意度高。
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