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摘要：目的探讨股骨远端骨肉瘤患儿截肢术后幻肢痛的特点护理措施。方式对1例6岁女性右股骨远端骨肉瘤患儿采用催眠治疗、用药护理、健肢强化训练等方式进行护理。方法结合中枢神经和外周神经引发幻肢痛的特点，给予患儿心理暗示，引导患儿排除心理压力；采用阶梯给药法，指导患儿用药，尽量减少药物副作用；不断强化健肢训练，改变患儿运动习惯，提高患儿生存质量。结果患儿通过肢体训练，逐步淡忘了残肢带来的痛苦，幻肢痛减轻。结论给予催眠治疗、用药护理和健肢强化训练护理后，患儿幻肢痛现象显著减少，睡眠干扰减轻，生存质量提高。
关键词：股骨远端骨肉瘤；心理特点；护理
本文引用格式：戈鸣蔚,张丽华.1例股骨远端骨肉瘤患儿术后幻肢痛特点分析及护理体会[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(96):351,353.
1个案资料
患儿，女，6岁，3月前因右膝关节疼痛以“右膝关节炎”在当地社区卫生服务中心进行滴液消炎治疗后未见好转，后转至当地县人民医院进行局部物理治疗2周，仍未见明显好转。1周前疼痛加重，白天影响行动，夜间无法入眠来院就诊。查体右膝部弥漫性包块，边界不清，压痛显著，经测量，局部皮温高，右膝关节屈曲无法伸直。X射线检查显示，右股骨下端骨质呈浸润性破坏，有溶骨现象，可见明显Codman三角，未见肥皂泡样溶骨性破坏。诊断为右股骨下端骨肉瘤，三角状骨膜反应阴影。行右下肢截肢术，术后伤口无渗血，术野置有引流管1根且引流通畅。伤口疼痛缓解后患者出现幻肢痛症状，夜间幻痛剧。
本例股骨远端骨肉瘤患儿手术较成功，术后未出现残肢大出血及伤口大量渗血等情况。但因为截肢手术虽然保全了患儿的生命却造成了其肢体的残缺，在心理上给患儿带来了巨大负担，年仅6岁的患儿由于无法接受现实，出现了严重的术后幻肢痛症状。幻肢痛导致患儿夜间无法入眠，延长了康复时间，降低了患儿生存质量。因此，护理人员引导患儿通视觉重复、轻拍残端、按摩患肢、催眠治疗等多种方式帮助患儿消除心理阴影和幻肢痛症状，促进患儿早日康复。
2幻肢痛及其特点
2.1幻肢痛
16世纪，一名法国军医第一次在其医疗记录中做出了有关幻肢痛的记载，他发现部分截肢患者在截肢后仍然能够生动地感觉到不存在的肢体的疼痛。19世纪，美国医生Mitchell对幻肢痛患者进行了进一步研究，并正式提出幻肢这一词汇。20世纪，加拿大心理学家Donald Olding Hebb发现幻肢痛没有任何现实性，部分患者感受到的幻肢疼痛甚至超过了肢体组织的损毁程度，且这种疼痛会延续至愈后很久，患者术后出现幻肢痛症状与其心理活动密切相关。20世纪，拉姆韩德兰利用MEG技术发现，患者之所以会出现幻肢痛，是因为他们拥有残肢的疼痛经验，这部分疼痛经验在肢体被切除前已经存在，并以心理内容形式存储起来，当患肢被切除后，残肢曾经的疼痛体验被唤醒，患者就出现了幻肢痛症状。综上，幻肢痛（phantom limb pain，PLP)可定义为一种现象，即患者在截肢手术后仍能生动地感受到患肢引发的疼痛。
2.2幻肢痛的特点
幻肢痛大多出现于截肢术后患者清醒后，疼痛部位主要为残肢远端，实际上患者感受到的痛肢已不存在。疼痛的表现因人而异，主要有烧灼痛、针刺痛、压迫痛、搏动痛、强直痛等。本例患儿就表现为烧灼痛伴随针刺痛。幻肢痛大多为阵发性出现，夜间或安静时疼痛加剧，情绪起伏大时疼痛加剧。本例患儿夜间幻肢痛症状显著。此外，部分患者截肢端会出现瘢痕硬结或神经瘤，局部皮肤感觉过敏，轻轻触摸即可引起整个肢体的放射性疼痛。
3护理措施
3.1催眠治疗
股骨远端骨肉瘤患者接受截肢术后出现幻肢痛症状与心理承受负担过重密切相关，患者的神经中枢和外周神经共同作用，引发了幻肢痛。因此，在护理过程中采用心理学上的催眠治疗能够起到放松情绪，舒缓疼痛的效果。护理人员主要采用凝视法和肌肉渐进放松法引导患者进入睡眠状态，而后分三周进行治疗，每周分别给予患者不同的心理暗示，每周1次治疗，每次时长1小时。第一周催眠后，暗示患儿正全身放松漂浮在一片温暖而湿润的海洋上，患者的四肢舒适地在海水中伸展，全身每一个器官都因海水的轻轻拍打而舒服。治疗结束后，患儿疼痛频率降低，由之前的阵发性疼痛，转变为每3小时疼痛一次，患儿哭闹次数减少。第二周催眠后，暗示患儿和小朋友一起奔跑在柔软的草丛中，空气中充满花草的清香，嗅着清新的自然气息，身体所有的疼痛都从脚尖流向了大地，整个身体感觉舒适自然。治疗结束后，患儿消极情绪减少，痛感减轻，能够忍受部分幻肢痛。第三周催眠后，暗示患儿遇见了30岁的残缺天使，天使没有双臂，但仍然能够凭借善良成为最受欢迎的天使。让患儿认识到肢体残缺并不影响成为一个让人爱戴的人，进而从心理上接受肢体残缺的事实。治疗结束后，患儿不再回避残肢问题，能够接受自身并不完整的身体，幻肢痛症状明显减少，白天几乎无幻痛出现，夜间幻痛出现后，翻身即可再次入睡。
3.2用药护理
不同个体对疼痛的耐受性存在较大差异，通常可将疼痛分为四级：0级为无痛；I级为轻度疼痛，可忍受，不影响睡眠；II级为中毒疼痛，痛感明显，影响入睡；III级为重度疼痛，疼痛剧烈，不可忍受，伴有植物神经功能紊乱，睡眠严重受扰。本例患儿年仅6岁，对疼痛的耐受能力低，护理人员通过与患儿交谈，评定患儿感受到的幻肢痛为III级疼痛。因此，在心理治疗的同时给予患儿药物治疗。药物治疗采用了WHO推荐的阶梯用药止痛法。第一阶段采用非麻醉性止痛药，第二阶段采用弱麻醉性止痛药，第三阶段采用强麻醉性止痛药。在用药过程中，护理人员密切注意观察患儿的生命体征和临床表现，特别是注意观察是否出现了药物副作用，一旦出现及时停止用药并与医生沟通对症处理。每次用药后，定时记录镇痛效果，及时向医生反馈用药效果，并配合医生进一步调整药物剂量。
3.3残肢局部护理
残肢局部伤害性传入可促进皮质功能重组和幻肢痛的形成，非伤害性刺激也可加重幻肢痛症状，因此，要减轻幻肢痛，就必须避免残肢局部刺激形成。传统临床护理中，多采用按摩或者抚触残肢局部的方法缓解幻肢痛，但研究发现，按摩和抚触同样会刺激残端局部，加剧幻肢痛的现象。因此，护理人员在护理过程中对患儿家属进行健康宣教，指导患儿家属在照护患儿过程中，除进行日常清洁外，尽量减少对残端进行接触刺激。
3.4健肢训练
护理人员从心理上给予患儿安慰，结合患儿兴趣制定康复训练活动计划，强化健康肢体使用频次，在训练过程中，转移患儿对残肢的注意力，培养患儿开发健肢潜能，改变患儿既往运动习惯。护理结果显示，当某个中枢兴奋时对其他中枢具有抑制作用，患儿通过肢体训练，逐步淡忘了残肢带来的痛苦，幻肢痛减轻。
4结论
在临床中，包括本例股骨远端骨肉瘤患儿在内的多例骨肉瘤患儿，在接受截肢术后均会出现幻肢痛症状，严重影响了患儿的生存质量，部分幻肢痛症状甚至在患儿出院后的相当长一段时间内仍存在，给患儿造成严重心理失衡反应和生理功能障碍。术后越早开展幻肢痛评级与护理，越能缩短幻肢痛时间，减轻幻肢痛频率，促进患儿早日康复。通过催眠治疗结合药物治疗、健肢训练等方式，能够有效舒缓患儿情绪，排解心理压力，帮助患儿正视残肢，改变运动习惯，接受新的生活。
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