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摘要：新生儿坏死性小肠结肠炎，其病因复杂，早期表现缺乏特异性，病情进展迅速，早期预防及干预NEC，以改善患儿预后。
关键词：新生儿；坏死性小肠结肠炎
本文引用格式：吕美菊.浅谈新生儿坏死性小肠结肠炎[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(78):135,139.
0引言
新生儿坏死性小肠结肠炎(NEC)：临床以腹胀、呕吐、腹泻、便血为主要表现，腹部X线平片以肠壁囊样积气为特征，病理以回肠远端和结肠近端坏死为特点，是新生儿尤其早产儿阶段胃肠道的一种严重、需要急救治疗的疾病。病死率为10%-50%。
1病因和发病机制
1.1直接原因——肠壁缺血缺氧
肠壁缺血缺氧主要由以下原因导致：窒息、缺氧、低血压、休克、酸中毒→肠系膜血管强烈收缩（血流重新分配），肠壁缺血，肠粘膜屏障损伤。动脉导管未闭、肺动脉高压时的血液左向右分流，影响体循环量，致内脏灌注量减少。新生儿HCT较高，血粘稠度增高致心排出量减少，使肠粘膜微循环障碍。喂养因素：奶配制过浓、渗透压过高（>400mmol/L）。人工喂养儿（尤为早产儿）每日增加奶量过快过多可加剧乳糖及蛋白质吸收不良，使肠腔内压升高，导致粘膜血流灌注减少而受损伤。
1.2其他原因
感染及炎症：是产生NEC的主要原因，细菌产生毒素诱发损伤，引起炎症，血浆中的炎性介质、肿瘤坏死因子、血小板活化因子、白三烯协同引起肠道损伤。
早产：NEC多发生于1500g以下的极低体重儿，主要因为：①免疫功能低下；②胃肠发育不成熟、运动弱、胃酸量少；③肠道乳糖酶活性不高→乳糖过多→细菌发酵产物增多产生炎症效应。
再灌流损伤：缺血缺氧后器官血流再灌注，可发生由氧自由基引起的肠壁发生非缺血缺氧性损害。
2病理
病变范围可局限也可能较广泛，最常受侵犯的是升结肠近端和回肠末端。肠腔极度充气，肠粘膜呈斑片状坏死或大片坏死，肠壁可见不同程度积气，出血及坏死。严重者肠壁全层坏死，常伴肠穿孔。
3临床表现
平均发病时间为出生后12天，极低出生体重儿可迟至2月，足月儿一般在生后1周内发病。主要临床表现如下：腹胀：常为首发症状，肠鸣音减弱或消失。呕吐：呕吐物先为奶液，逐渐出现胆汁或咖啡渣样物。腹泻、血便：一般先腹泻水样便，血便可为黑便或鲜血。
其他可有呼吸暂停、心动过缓、嗜睡、休克等感染中毒症状。目前临床多采用修正Bell-NEC分级标准，见表1。
4检查诊断
4.1X检查
腹壁平片诊断价值大，早期典型征象为小肠轻中度胀气，结肠少气，部分肠管外形僵硬、分节、管腔不规则或狭窄变细，肠粘膜及肠间隙增厚、模糊，胃泡多中度胀气。进展期典型征像主要为肠管中度扩张，肠腔内可见多个细小液平，呈阶梯状改变（累及肌层），粘膜下层可见肠壁囊样积气影像，门静脉积气影（多于4小时内消失），腹膜炎时可见腹腔积液，肠穿孔时可见气腹。
4.2实验室检查
本文列举4种检测方法，对应诊断依据为：（1）粪便检查：OB（+），镜检可见多量RBC、WBC，培养以大肠埃希菌、克雷伯菌多见；（2）血象：WBC增高，核左移，PLT多降低；C反应蛋白升高；（3）血培养：阳性者仅占1/3；（4）腹壁B超：腹腔干和肠系膜上动脉血流速度及其比值可作为NEC的预测指标。
4.3诊断
典型病例，如腹胀、呕吐和血便，加之腹部X线改变等不难诊断，但对于起病隐匿，临床表现出非特异体征，应注意与其他疾病相鉴别，建议与以下6种疾病相鉴别，鉴别诊断如下：（1）中毒性肠麻痹：无便血，X线片无肠壁积气；（2）机械性小肠梗阻：腹片上液平面跨度较大，肠壁较薄，无肠间隙增宽模糊，无肠壁积气；（3）先天性巨结肠：以腹胀、排便困难为主，无血便；但早期NEC时需注意鉴别；（4）新生儿出血症：可有血便，但无腹胀，腹片无NEC表现，维生素K1治疗有效；（5）肠扭转：呕吐频繁，腹片为十二指肠梗阻影像；（6）自发性胃穿孔：多由于先天性胃壁肌层缺损引起，常发生于胃大弯近贲门处；腹片仅见气腹，无肠壁积气或肠管扩张。
5治疗与预防建议
NEC的治疗方法可采用以下方法：（1）绝对禁食：Ⅰ期72小时，Ⅱ期7-10天，Ⅲ期14天或更长。持续胃肠减压，静脉营养补液。待临床情况好转，大便潜血转阴，X片异常征象消失后可逐渐恢复经口喂养。（2）抗生素：可选择第三代头孢菌素，如血培养阳性根据药敏结果选用敏感抗生素，如为厌氧菌首选甲硝唑，肠球菌选用万古霉素。抗生素疗程一般需7-10天，重症14天或更长。（3）加强护理：做好消毒隔离措施，做好出入量及胃肠减压抽吸记录，保证氧供。（4）重症患儿可输血或血浆，严重血小板减少可输注血小板；出现休克时给予抗休克治疗。（5）外科治疗：①发生气腹；②腹膜炎症状体征明显、腹壁明显红肿，多提示有肠坏死或有脓肿；③经内科积极治疗临床情况继续恶化，术后需继续回访。
治疗过程中应注意NEC的症状并发情况。严重的NEC将导致死亡，存活者中约50%有并发症，如大段肠切除带来的短肠综合征，以及TPN并发症-胆汁淤积。肠管狭窄的发生率达到10-35%，最好发部位在左半结肠，2-3周再次出现肠梗阻症状，无症状的肠狭窄可以自行缓解。
结合临床案例的经验，建议NEC的预防采取以下措施：预防早产，加强孕期保健与胎儿监护；提倡母乳喂养，人工喂养者（尤其早产儿）采用每次少量增加奶量的喂养方案以降低发生NEC的危险。
参考文献
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[3]侯阿娜,李雪,富建华.新生儿坏死性小肠结肠炎76例高危因素分析[M].中国实用儿科杂志,2017:8.
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