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摘要：降阳明法来自《黄帝内经》开阖枢理论，结合五运六气，运用戊戌年麦门冬汤、己亥年白术厚朴汤，论治心血管疾病，取得良好效果。
关键词：降阳明；五运六气理论；心血管疾病；麦门冬汤；白术厚朴汤
本文引用格式：徐英富,吴波.从降阳明法治疗心血管疾病举隅[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(76):268-269.
0引言
《素问·阴阳离合论》有言：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢...太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”阳明为开阖枢之阖机，即使阳气敛降。阳明之气亢盛不降，均可导致冠心病、高血压、心律失常等常见心血管疾病，笔者就降阳明法之体会，分享于同道。
1阳明的性质
1.1阳明的生理与病理
《素问·六微旨大论》“阳明之上，燥气治之，中见太阴”。足阳明胃腑与足太阴脾脏居中焦，为全身气机之枢纽，且手足阳明经与手足太阴经相络属，上焦肺与燥金之气与脾之湿土之气相会，燥湿相济，纳运相依，升降相济。足阳明胃受纳饮食，腐熟水谷，然后进入小肠，手阳明大肠传到糟粕，吸收水分使粪便排出体外，即阳明主里、主降、主燥。《素问·至真要大论》说：“阳明何谓也？岐伯曰：两阳合明也。”两阳合明为太阳和少阳之合，阳气经过太阳开之生发与少阳枢之调节，聚集于上焦，气血旺盛。《素问·血气形态篇》：“夫人之常数...阳明常多气多血。”胃所受纳腐熟的水谷经脾运化供向全身，故阳明多气多血。邪犯阳明，使阳明燥化热化，失其升降，若扰其心脉，可发为心血管疾病。
1.2开阖枢之阳明为阖
开阖枢理论来自《素问·阴阳离合论》：“圣人南面而立，前曰广明，后曰太冲，太冲之地，名曰少阴，少阴之上，名曰太阳...是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。”顾植山[1]教授由此将三阴三阳开阖枢的时空方位标示于太极图，形成了三阴三阳开阖枢图及三阴三阳太极时相图，形象表达了六经各自属性和不同特点。
《说文》：“阖，门扇也。”王冰说：“阖者，所以执禁锢之权。”阳明为阖，使在上焦之阳气敛降向下，潜藏于阴。若阖的作用不及，则阳气亢盛不降，郁而发病。
1.3降阳明法
1.3.1降阳明法的应用
《圆运动的古中医学》[2]认为：“大气之始降对应‘主气’中五之气阳明燥金，立足人身，气机运行遵循着同样的自然规律”，故李可老中医提出“阳明之降乃人身最大降机”。吕英[3-4]发挥“阳明大降机”理论论治儿童肿瘤、自闭症，认为儿童肿瘤病机多为阳明大降机不能和顺，致下焦虚寒，甚则成冰凝之状，逆上之六气停留局部，久则化燥、化热、化火。治疗上根据症状仔细分析不同系统的阳明主阖功能失常的程度，和降阳明，然后根据此程度合理搭配药味及药量，使患儿自身一气周流之圆运动周流不息，阳明阖则坎水足，达到增强生生之源之效。曾慧、卢圣锋[5]认为中风病具有明显气机逆乱的特点，采用通降阳明、升出厥阴之法调节气机升降出入，治疗中风病急性期与缓解期，提高中风病临床疗效。李娟,施建华[6]以化湿降阳明法治疗胃食管反流病临床疗效优于奥美拉唑胶囊和多潘立酮片，取得良好效果。齐玉茹[7]以升太阴、降阳明法运用承气汤经验，认为太阴(脾)与阳明(胃)升降相因，燥湿相济，单纯的阳明腑实证并不多见，而多因太阴己土升发失常而致阳明顺降不利、腑实内生；或因阳明积滞日久，顺降不及而波及太阴己土的升发、运化水谷精微之功。因此，临床应用承气类汤时想到太阴亏虚的一面，以促气机之升降，亦即太阴阳明，一升一降。
1.3.2降阳明法与心血管疾病（阳气敛降失常在心血管上的表现）
在上焦之阳气不能敛降，运用气机升降理论和脏腑理论可分析为：敛降之力不足，敛降之路不通。阳气敛降不及首先可导致阴阳升降失常，《素问·阴阳离合论》：“三经者，不得相失也，搏而勿浮，命曰一阳...三经者，不得相失也，搏而勿沉，名曰一阴。”阳气的开阖枢失常导致阳气浮越于上，阴气的开阖枢失常导致阴气沉降于下，为阴阳离决。其次可导致五脏气机升降失常：脾胃为气机枢纽，阳明胃气不降可导致脾气不升，使中焦不运，脾胃不得相济，则脾生痰湿，阻滞清阳不升发为眩晕，若痰湿阻滞心脉，可致胸痹心痛，胃气不降致呕吐呃逆；又可使心火不能下温肾水，肾水不能上济心火，致其心肾不交，可发为心烦失眠，惊悸健忘，头晕耳鸣，腰膝酸软。若阳气郁于上焦心脉，发为邪热，扰动心脏，可致心悸。降阳明法为打开阳明通路、增加敛降动力，使上焦阳气顺利下降入阴，阴阳气机升降恢复正常。
1.4降阳明法与五运六气
五运六气是学说是中医学研究气候、物候及病候变化之间的关系及其规律的学说。五运六气来源于古人发现的五行规律和六气规律，《素问·六微旨大论》“阳明之上，燥气治之”。2018年运气岁运为火气太过，火气太过则火热不降，需使阳气潜降，2019年岁运为土气不及，土气不及则中焦不运，火气下降之路受阻。本医案选择陈无择《三因极一病证方论》中三因司天方：麦门冬汤、白术厚朴汤，麦门冬汤为六戊年岁运方，主治肺经受热，上气咳喘，咯血痰壅，嗌干耳聋，泄泻，胸胁满，痛连肩背，两臂膊疼，息高。岁火太过，炎暑流行。炎暑升散，肺金受烁，火气烁肺而不降，常出现心火亢盛之胸闷、胸痛、眩晕、心悸等心血管疾病。方中人参益肺气，麦冬养肺阴又能润其燥，钟乳石益气补虚止咳下气，桑白皮、紫菀能开宣受郁之肺，且能止血，白芷散肺热，半夏、甘草补脾而益肺，竹叶引药升达。全方清金补土，补泄同治，且无苦寒之药，防伤土而不能生金。白术厚朴汤为六己年岁运方，主治脾虚风冷所伤，心腹胀满疼痛，四肢筋骨重弱，肌肉瞤动痠凘，善怒，霍乱吐泻；或胸胁暴痛，下引小腹，善太息，食少失味。岁土不及，风乃大行。风木克土，中焦不运，常出现腹胀腹痛、泄泻等脾胃疾病，脾胃失其升降，可出现胸闷、胸痛、眩晕、心悸等心血管疾病。方中白术燥湿温中，厚朴平胃理气，二药合用，补脏通腑。桂心泄肝之气，青皮泄肝之血，甘草缓肝之急。藿香、半夏、生姜利脾气，不用苦寒之药伐土。
2病案举隅
2.1心悸
周某，女56岁，2019年3月1日初诊。主诉：阵发性心烦、心烦1月余。现病史：心烦，失眠，口干口苦，纳可，二便调，舌质淡红，苔薄，脉沉，左寸右关略浮，右寸弱。处方：麦门冬汤合白术厚朴汤加减。药物组成：麦冬30 g、桑白皮12 g、炙紫苑12 g、太子参12 g、白芷9 g、半夏9 g、竹叶9 g、生白术12 g、厚朴12 g、干姜3 g、肉桂3g、炙甘草6 g、炒酸枣仁30 g，7剂，水煎服。
2019年3月7日二诊:药后诸证改善，既往曾大便稀，食后心悸，纳眠可，二便调，舌质淡苔薄，脉左关尺弱，右寸尺弱。处方：上方去炙紫苑、干姜，改桑白皮为9 g、白芷为12 g、竹叶为6 g，加茯苓12 g，五味子6 g，炒枳壳12 g，白芨6 g。
患者主诉失眠、心烦，结合舌脉，脉沉为里证，左寸浮结合主诉失眠、心烦为心阳不入阴，右关略浮，虽患者自述纳可，二便调，但口干口苦，仍可有脾胃功能不良之意。结合去年戊戌年年末运气与气候的实际情况，火气太过的影响仍在次年初之气，而今年己亥年土运不及的脾胃功能不良的情况明显，遂予戊年麦门冬汤合己年白术厚朴汤，清其火气而开通脾胃枢纽，予阳气下行之通路，阳入于阴，则失眠、心烦可除，诸证可解。
初诊方剂服后减轻，可见诊疗方向基本正确。患者自述曾大便稀，服药后好转，可见虽患者舌淡红，苔薄，仍可有脾胃运化不足的症状表现，可从脉上判定。现患者症状改善，眠可，目前表现为食后心悸，心为火，脾胃为土，患者脾胃功能不足，饮食后脾胃负担加重，子盗母气，使心气亏虚，产生心悸，补土而心悸自消。时己亥年运气厥阴风木司天，风木克脾土，治法应健运脾胃，予己亥年运气方白术厚朴汤合敷和汤，温中补土。
2.2胸痹心痛
马某，男，出生于1946年2月，2019年1月17日初诊，主诉：阵发性心前区疼痛2个月。PCI术后10余年，常规用药。现病史：近月来心前区疼痛不适，于千佛山医院住院治疗，口干饮少，纳少，眠差，四肢沉重不适，心烦，舌质红，瘀斑，苔薄，根厚腻，脉弦细，左寸略浮，右寸弱关略浮。处方：白术厚朴汤合麦门冬汤。药物组成：半夏9 g、生白术12 g、青皮6 g、干姜6 g、肉桂6 g、麦冬30 g、桑白皮12 g、紫菀12 g、太子参15 g、白芷12 g、竹叶9 g、炒酸枣仁30 g、川芎12 g、茯苓12 g、炙甘草6 g，7剂，水煎服，日一剂。
2019年1月24日二诊：药后诸证可，时口干，鼻干，睡眠差，舌质暗红，苔薄，脉沉寸弱，右关略浮。处方：改上方肉桂为3 g，白芷为9 g。
按：患者近月来心前区疼痛不适，其发病时间为戊戌年六之气，求诊时间临近大运交接、六气迁正退位之时，此为全年运气交接之时，且上一年戊戌年为太过之年，此时天气仍有戊戌年火运太过及六之气寒湿相加的特点，也有己亥年土运不及风木司天、初之气客气燥金初现的气候特点。患者受戊戌六之气寒湿相加影响，心阳受损，发为胸痹心痛，寒湿易伤下焦，体现为患者四肢沉重不适，寒湿在下，舌根苔厚腻，同时己亥年运气特点初现，脾胃土不及，饮食减少，脾胃不及不能运化寒湿，中焦不通，使戊戌年火运及己亥年初之气客气燥金，旺盛于上而郁于上焦不降，体现于患者舌红有瘀斑，脉弦细，上焦燥火旺盛使左寸略浮，右寸弱为上焦燥火克金，关略浮为己亥司天风木克制脾土。患者受两年运气因素影响，选用六己年白术厚朴汤补岁运土之不及，祛湿除风，合六戊年麦门冬汤除火热，方中不犯苦寒之品，又补土以益金。此时天气仍为交运之时，药后诸证减退，患者精神状态改善，稍有紧张，身体轻松。目前干燥症状明显，舌质暗红，可见上焦火热仍明显，减辛温之肉桂、白芷之药量。
3结语
降阳明法使阳气顺利敛降，恢复阴阳气机正常升降，对于心血管疾病的治疗提供了新的思路。
参考文献
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[2]彭子益.圆运动的古中医学[M].北京:中国中医药出版社,2007:5.
[3]温良桃,冯克久,刘林凤,等.浅述吕英从“阳明大降机”理论论治儿童肿瘤的临床经验[J].辽宁中医杂志,2017,44(11):2288-2291.
[4]周念莹,吕英.敛降阳明治疗自闭症1例[J].河南中医,2016,36(12):2188-2189.
[5]曾慧,卢圣锋.厥阴阳明转枢气机法在中风病中的应用[J].江苏中医药,2018,50(11):5-7.
[6]李娟,施建华.化湿降阳明法治疗胃食管反流病疗效观察[J].山西中医,2016,32(06):47-48.
[7]罗士针,邹志才,颜芳,等.齐玉茹运用升太阴、降阳明法治疗反复发热经验介绍[J].新中医,2015,47(12):9-11.
[8]王象礼.陈无择医学全书[M].北京:中国中医药出版社,2005:70.
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