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摘要：胃内容物的肺误吸是麻醉中令人恐惧的并发症之一。遵循严格的术前禁食禁饮方案是预防其发生的重要措施。目前尚缺乏有效的无创的方法评估患者术前的胃内情况以预防返流误吸的发生。超声作为简便、无创的方法，其通过测量胃窦面积法对胃内容物进行定性及定量评估的可行性已经被证实。本文将对胃部超声胃容量监测技术进行全面综述。
关键词：超声；胃内容物；麻醉
本文引用格式：麻慧慧,张二飞,罗志锴.超声定量及定性评估胃内容物的研究进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(61):86-87.
Quantitative and Qualitative Evaluation of Gastric Contents by Ultrasound
MA Hui-hui,ZHANG Er-fei,LUO Zhi-kai
(Anesthesiology departmet,Affiliated hospital of Yan'an university,Yan'an Shaanxi)
ABSTRACT:Pulmonary aspiration of gastric contents is one of the frightening complications in anesthesia.It is an important measure to prevent the occurrence of the strict preoperative fasting and drinking scheme.At present,there is no effective noninvasive method to evaluate the internal gastric condition of patients before operation to prevent the occurrence of reflux aspiration.Ultrasound as a simple and noninvasive method,it has been proved that the feasibility of evaluating gastric volume and the properties of gastric contents by measuring gastric sinus area method has been confirmed.This article will provide a comprehensive review of gastric ultrasound gastric capacity monitoring technology.
KEY WORDS:Ultrasound;Gastric content;Anesthesia
0引言
肺误吸发生的危险因素之一主要是误吸物的体积，其次还包括误吸物的PH值，若误吸入肺内的胃内容物体积较大或是PH值偏低，则与围术期并发症发生率升高或是死亡率增加等不良临床后果息息相关[1]。误吸是麻醉中呼吸道事件引起死亡的主要原因[2]。过去由于缺乏客观的工具评估患者术前的胃容量状态而限制了误吸风险的评估。目前的研究表明床旁胃超声可以提供关于胃内容物量及性质的可靠信息[3]，有了这项技术的支持，麻醉医生可以做到将术前患者的胃容量状态进行个体化评估，从而将围术期误吸的风险降至最低[4]。本文将对超声胃容量监测技术予以综述。
1胃超声扫描技术
1.1超声探头的选择
目前具有标准腹部模式的低频曲阵探头（2~5MHz）在成人胃部超声中应用最多，而身型消瘦的成人或是小儿多采用线阵高频探头，同时，线阵高频探头能通过提高空间分辨率提供最佳的胃壁全层图像[6,7,10]。
1.2体位的选择
在仰卧位、坐位、半坐卧位、右侧卧位均可对患者进行胃部超声扫描，但目前公认的扫描的最佳体位为半坐位或右侧卧位[5,6,7]，因为由于重力的作用，胃内容物的更大比例将在这种体位情况下向胃的更依赖的低位区域移动[5,6]。
1.3检查部位的选择
可用来进行超声评估的胃的常见部位为胃窦部、胃底部及胃体部，但多项研究表明胃窦部是最适合超声波检查的胃区域[5,8,9]。胃体内由于空气的存在经常使胃后壁变得模糊从而很难对胃体的整个截面进行成像，胃底因为其位置深并且胸腔缺乏一个大的声学窗口而成为了胃最具挑战性的成像部位[5]。
2胃内容物的超声评估
2.1超声对胃内容物的定性评估
2.1.1在空腹时，胃窦呈扁平状，前后壁并列。在矢状面超声扫描平面内，因为胃窦是圆形或卵形的，因此常被比作“靶心”或“牛眼”。在冠状扫描平面上，空的胃窦外观则型似“戴手套的手指”[5,7,10]。
2.1.2清水、清饮料及胃液等透明液体大多表现为低回声或是无回声，饮用液体量较大时，可以在超声图像上看到胃窦明显扩张，胃壁明显很薄，形似卵圆形或圆形。当清液与胃内空气气泡混合，会呈现出类似“满天星”的景象[5]。
2.1.3在超声图像中，含牛奶等粘稠液体的胃窦的形状与含清亮液体的胃窦的形状相近，均呈现出类似圆形或是卵圆形的表现，但其在影像学方面多表现为均匀一致的高回声[7]。
2.1.4食用固体食物后，由于咀嚼和吞咽过程中大量的空气与食物残渣混在一起，因此矢状面超声图像类似“磨玻璃样”[5,7]。之后随着胃消化的不断推进，混在食物中的气体逐渐消失，此时胃窦的超声影像表现为混合性强回声。
2.2超声对胃内容物的定量评估
基于胃窦CSA的胃液体积估计是近几年的研究热点。多项研究表明，在研究体积范围内，胃窦横截面积（CSA）随着胃液量(GV)的增加而成比例的增大，两者之间存在线性相关[11-13]，而且在右侧卧位时两者之间的这种线性相关性更显著[5,13]。使用胃部超声在胃蠕动收缩间期获得胃窦的横截面图像，然后将此截面内两个相互垂直的直径带入椭圆面积公式便可计算出胃窦CSA，具体公式如下：CSA=(AP×CC×π)/4(AP为前后直径；CC为头尾直径)[14]。
目前，基于不同的检查位置以及不同的临床情况，成人被报道主要有两种数学预测模型可以根据胃窦CSA预测胃液量（GV）。早期Bouvet和同事基于对183名患者的前瞻性观察研究得出了患者在半坐位时的预测模型[12]，模型数学公式如下：GV(mL)=-215+57 log CSA(mm2)-0.78年龄(岁)-0.16×身高(cm)-0.25×体重(kg)-0.80×ASA+16 mL(急诊)+10 mL(术前预防性应用100mL抗酸剂)，该模型相关系数为0.72，适用于成年非妊娠人群，预测容量可达250mL。之后Perlas和她的同事根据对108成年受试者的研究结果，提出了一种患者在右侧卧位时的更精确的预测模型[11]：GV(mL)=27.0+14.6×right-lat CSA-1.28×年龄，与Bouvet等建立的模型相比，此模型中胃窦CSA与胃液量（GV）之间的相关性更强（r=0.86），且临床应用更简单，因为年龄是其模型中唯一的患者特征协变量，而且它适用于体重指数高达40kg/m2的成年非怀孕受试者，预测容量可达500mL，这弥补了其他预测模型适用条件的局限性。
此外，Schmitz和他的同事根据对16名儿童进行研究的研究结果，提出了一个儿童胃内容物定量评估的数学模型[13]，公式如下：GV(mL/kg)=0.009×antral CSA RLD(mm2)-1.36，该模型的相关系数为0.79，然而作者表示，根据Bland-Altman分析，该模型的预测体积和实际测量体积之间的一致性差异太大（2.8mL/kg），因此无法准确地进行临床预测，对于临床应用来说该模型不够精确。
2.3胃超声对胃内容物评估的半定量三分评分系统
半定量三分分级系统是指患者在仰卧位或右侧卧位时，应用超声扫描含清液的胃窦，然后根据扫描结果将胃窦进行分级，从而用来判断胃容量情况的一种初步筛选工具[6]。据此胃窦可被分为三级(0级、1级、2级)，0级胃窦是指在两个位置时胃窦都是空的，表明没有胃内容物。1级胃窦是指仰卧时胃窦看起来是空的，但右侧卧位时可以看到胃窦有清澈的液体，与少量胃液一致。一项研究表明，在75%的病例中，1级胃窦的受试者有少于100毫升的胃液[11]。2级胃窦是指病人在两种体位时胃窦都有明显的透明液体，与较高的容积状态一致。在75%的病例中，2级胃窦的受试者胃液量超过100毫升。
2.4胃容量与围术期返流误吸
与围术期误吸风险增加相关的胃容量临界值仍存在众多争议。Bouvet[15]等人根据动物研究所得数据的分析，提出了可能引起返流的胃容量临界值为0.8mL/kg的初步想法，上述临界体积阈值是从直接注入实验动物气管内的盐酸体积中推断出来的，但大量的人体研究数据并不支持这些数值。Perlas[16]等人近期的研究发现高达100-130 mL(约1.5 mL/Kg)的胃内容物量在健康禁食受试者中是较常见的，并且不会造成误吸风险增加，因此他们认为1.5mL/kg的体积阈值更合适用于评估围术期患者返流误吸的风险,相反，若胃内存在体积超过1.5mL/kg的透明液体或任何量的固体或颗粒含量，则暗示胃为非禁食状态(或“饱胃”)，这可能会增加误吸的风险。
3胃超声在围手术期的临床应用
3.1择期手术患者
通过胃部超声测量胃窦CSA来预测择期常规禁食禁饮患者术前胃内容物的残留量。进一步将术前未进行肠道准备或是肠道准备不充分患者反流误吸的风险降到最低，以保证手术的安全性;如果麻醉医师不能准确判断并在术前积极应对，这对患者来说无疑是个很大的围术期安全隐患[17]。
3.2急诊手术患者
据报道，围术期肺误吸在急诊手术患者中的发生率明显高于择期手术患者[18]。主要原因可能是由于急诊手术患者因其病情紧急，多未严格遵循禁食原则，或者是即使执行了指南要求，但可能自身的病情影响了胃排空进程。因此，对于此类患者的胃状态对于麻醉医生来说完全是未知的，但若能在麻醉前应用床旁胃超声患者的胃容量进行准确评估，则可根据结果制定针对性的麻醉方案[19]。例如对于胃内容物残留量大的患者术前可以留置胃管将其尽量吸尽，给予抑制胃酸分泌的药物、备好吸引装置等预防呕吐发生，此外，应根据病人的自身状况选择最优化的麻醉方式以降低相关并发症的发生率[18]。
3.3特殊人群
对于孕妇、儿童、糖尿病患者、肥胖病人、危重症患者等，因其生理机制的改变或自身本身处于一种病理状态，因此胃肠动力受到不同程度的抑制而会对胃排空产生或多或少的影响[20-22]。若对这些患者在术前使用超声评估胃排空的情况，可以很好的预防围术期返流误吸的发生。
综上所述，术前床旁胃超声评估胃内容物对于降低围术期返流误吸风险有着举足轻重的作用，但目前仍存在许多问题待探讨，如快速康复外科理念相关方面的研究是目前的研究热点，其中关于缩短术前禁食禁饮方案的提议更是麻醉医师最为关注的问题之一，但由于麻醉医生有其可能会引起围术期误吸风险增加的担忧及顾虑，故此提议的临床开展并不理想。但现在，既然胃超声能对胃内容物性质及量做出客观准确的预测，因此，以后能否在胃超声的指导下实施科学的术前禁饮禁食方案，从而为为患者的快速康复做出有力贡献等问题，有待进行更多的临床研究来回答。
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