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摘要：在二级医院诊断技术有限的条件下，如何通过早幼粒细胞白血病 (APL) 特有的形态学特点，结合细胞化学染色与临床表现来进行诊断， 减少误诊。
关键词：急性早幼粒细胞白血病 (APL)；细胞化学染色；误诊
本文引用格式：张玲玲 . 急性早幼粒细胞白血病形态学诊断的经验与体会 [J]. 世界最新医学信息文摘 ,2019,19(59):249,256.
0引言
急性早幼粒细胞（Acute promyelocytic leukemia,APL）即AmL-M3,是一种较常见、临床表现凶险的急性白血病。国内根据异常早幼粒细胞中颗粒将它分为粗颗粒型（M3a）和细颗粒型（M3b）,FAB协作组不分亚型，但增加了一种变异型M3（M3v）[1]。M3临床上有一般白血病的特点，但是它与其它急性白血病最主要的不同点在于出血广泛而严重，90%的患者有弥散性血管内凝血导致的出血（因为异常早幼粒细胞的颗粒中含有丰富促凝物质），出血以皮肤、粘膜为主，其次为消化道、泌尿道、颅内、阴道出血，以颅内出出血最为严重是导致死亡的主要原因[2]。随着全反式维甲酸(ATRA)和亚砷酸(三氧化二砷，As20，)的研发与应用，急性早幼粒细胞性白血病(Acute promyelocytic leukemia，APL)的预后有了很大的改善，早期死亡率明显下降，可治愈[3]。APL是有希望治愈的特殊类型急性白血病，所以早期诊断就显得格外重要。
急性早幼粒细胞白血病(APL)是一种以骨髓及外周血中存在异常增多的早幼粒细胞为主要细胞学特征的髓系增生性疾病，在急性髓系白血病(A mL)中占10~15%，约98%的APL患者染色体中存在特征性改变t(15；17)(q22；q21)，在分子水平上可见P mL—RARa融合基因[4]。由于二级医院缺少分子生物学、细胞遗传学、免疫分型等检测技术，使得血液科在血液疾病的诊断中对血细胞及骨髓细胞形态学就格外依赖。在急性早幼粒细胞白血病(APL)患者的血涂片中，大多数患者可见异常早幼粒细胞，比例多少不一；而骨髓涂片的诊断标准是异常早幼粒细胞≥30%（NEC）,不管是血涂片中还是骨髓涂片中发现异常早幼粒细胞是诊断急性早幼粒细胞白血病(APL)的关键；那么对异常早幼粒细胞的识别就尤其重要。我院是二级医院没有专门的血液科实验室，又由于全自动血细胞仪的普及化，检验工作者普遍对细胞形态认知不够，对异常早幼粒细胞的辨认就尤为困难，这样就容易误诊漏诊，这样就造成临床治疗错误，严重者可影响病人的生命。
1资料
1.1病例一
患者女，49岁，住院号：1626024，患者4天前发热，咽痛，全身不适，发热为不规则低热，轻度咳嗽，在我院门诊予病毒唑、维生素C、头孢丙烯治疗自觉好转，2016年11月20日上午在门诊查血常规：Hb：94g/L，PLT：58×109/L，WBC：1.6×109/L，白细胞分类结果仪器报*号，立即手工推片染色复检，全片白细胞罕见未见明显异常，即在备注栏上报“白细胞数少，无法分类”发出报告。为进一步诊治门诊拟“1、全血细胞减少2、上呼吸道感染”于2016-11-20,12:54分入院，追述病史，患者刷牙后有牙龈出血，无明显月经过多或经期延长，无明显呕血、黑便，无明显鼻出血，入院诊断“1、全血细胞减少2、上呼吸道感染”，鉴别诊断：1、再障2、MDS。患者于11月21日上午行骨髓穿刺，骨髓涂片送至我科瑞式染色镜检发现“骨髓有核细胞增生极度活跃，粒系占88.5%，红系占9.5%，粒：红=9.32:1。粒系异常增生，以异常早幼粒为主，占78%，邢态特点为：胞体较大，圆形、类圆形或椭圆形；胞浆丰富，色蓝，布满密集、粗大的嗜天青颗粒，偶见柴捆样Auer小体；核质较细致，扭曲折叠，可见1-3个核仁。红系、淋巴、巨核增生均明显减低，未见明显病态。”骨髓涂片异常早幼粒细胞POX染色呈强阳性；将昨日门诊血涂片重新镜检计数分类200个白细胞，仔细观察在涂片尾部发现异常早幼粒2个。这与骨髓涂片的结果是相符的，故向临床发出报告：“1、急性白血病（A mL-M3a可能）2、建议免疫分型、染色体检查、分子生物学检查。”随后医生向病人交代病情，基于我院条件有限，建议转至上级医院治疗。病人转至省人医治疗被确诊为A mL-M3a，经过相应药物的治疗，病人病情得到缓解，近两年来一直在我院门诊定期复查血常规，最近一次2018年7月18日的血常规检查各项指标基本正常。
1.2病例二
患者男，74岁，住院号：170385，患者因“痰中带血20余天”来于2017年9月9日来我院门诊就诊，查血常规Hb：69g/L，PLT：10×109/L，WBC：1.0×109/L，为进一步诊治门诊拟“1、全血细胞减少2、肺部感染”于2017年9月9日14:35分入院，追述病史，患者20天前无诱因咳嗽，痰中带血，色暗红，量较多，有发热，为明确诊断，于2017年9月11日行骨髓穿刺，骨髓涂片送至我科瑞式染色镜检发现“骨髓有核细胞增生活跃，粒系占85.5%，红系占7.5%，粒：红=11.53:1。粒系增生活跃，以异常早幼粒为主，占73%，邢态特点为：胞体较大，圆形、类圆形或椭圆形；胞浆丰富，色蓝，布满密集、粗大的嗜天青颗粒；核类圆、肾形或不规则形，核质较细致，扭曲折叠，可见1-3个核仁。余粒系各期比例降低或缺如红系、淋巴、巨核增生均低下未见明显病态。”骨髓涂片POX染色呈强阳性。
因细胞形态较典型故向临床发出报告“1、急性白血病（A mL-M3可能）2、建议免疫分型、染色体检查、分子生物学检查。”随后医生向病人交代病情，基于我院条件有限，建议转至上级医院治疗。病人因年纪较大，家庭条件较差拒绝转院，后将骨髓片送省人医阅片，确诊为A mL-M3。此病人为老年男性病人应注意与MDS的鉴别，但该病人骨髓细胞形态除异常早幼粒易见，其他未见明显病态。
1.3病例三
患者女，47岁，住院号：1813008，患者十余天前出现头晕乏力、气喘，活动后加重休息后可稍缓解。既往20余天前自觉月经量明显延长，未予重视，自行服药后控制。近十余天自觉发热于2018年6月8日来我院门诊就诊，查血常规结果如下：WBC：6.2×109/L,Hb:72g/L,PLT:13×109/L。白细胞未分类，仪器信息栏提示：未成熟粒细胞，手工涂片瑞氏染色复检见：异常细胞占78%。门诊拟“血细胞减少原因待查”收住入院。第二日行骨髓穿刺，骨髓涂片送至我科经瑞氏染色镜检发现：“骨髓增生尚活跃，粒系增生尚活跃，分类见异常细胞占66%，该细胞胞体较大，圆形、类圆形或椭圆形；胞浆丰富，色蓝，可见少量细小颗粒，核质较细致，扭曲折叠，可见1-3个核仁。红系、淋巴、巨核增生均明显减低，未见明显病态。”骨髓涂片中异常细胞POX染色呈强阳性比例>3%；PAS弱阳性；当时对于这个病人很纠结，根据细胞染色可以判断为A mL，但此类细胞不像典型的异常早幼粒细胞，有点像单核系，那到底是A mL-M4、A mL-M5、还是A mL-M3呢？根据细胞形态无法判断，最后给临床发出报告：“1、A mL-M?可能。2、A mL-M3待排，建议免疫分型、染色体检查、分子生物学检查。”因无法确诊医生建议病人转至上级医院治疗，转至江苏省人民医院，省人医为患者免疫分型、染色体检查、分子生物学检查，结果如下：免疫分型：CD34:43%，DR11.1%，CD24:7%；CD13：71.4%，CD15:36.7%；CD33:95.8%，CD38:54%，CD56:51%；CD117:60.1%。常规染色体：XX,t(15,17)(q22;q21).[2]/45,XX,-6,t(15,17)(q22;q21).[5]/46,idem,+mar[3]。分子生物学检查：P mL-RARA拷贝：4.22×109。根据以上结果从而确诊为（A mL-M3v）。
2结论
通过以上三个病例的分析，笔者对于急性早幼粒细胞白血病(APL)即A mL-M3的形态学诊断有以下体会：第一，一定要重视血涂片细胞形态的检查，在白细胞数明显减少的情况下，我们要增加白细胞的分类数，仔细耐心的寻找，切不可敷衍了事，因为在血涂片中发现异常早幼粒细胞对诊断急性早幼粒细胞白血病（A mL-M3）也是至关重要的。我们平时要加强对细胞形态知识的学习，多看多学，在有条件的情况下可以申请去三级医院进行细胞形态方面的进修和学习，提高自己的业务水平。第二，当骨髓涂片中发现有部分细胞类似于单核细胞的原幼细胞时，都应想到A mL-M3的可能，因为无论诊断A mL-M4还是A mL-M5都对临床治疗并无太大的影响，但若是A mL-M3情形就大不同了。在二级医院诊断有限的条件下，笔者认为只要认真掌握细胞形态，紧密结合临床症状，积极和临床沟通，诊断A mL-M3也并非难事。
参考文献
[1]陈方平,冯文莉,王霄霞,等.临床检验血液学[M].高等教育出版社第一版,2006,238-240.
[2]陈方平,冯文莉,王霄霞,等.临床检验血液学[M].高等教育出版社第一版2006:238-240.
[3]中华医学会血液学分会,中国急性早幼粒细胞白血病诊疗指南（2014年版）[J].中华血液学杂志,2014,35(5):475-477.
[4]李军民,任雨虹.急性早幼粒白血病出血并发症的机制及治疗进展[J].临床血液学杂志,2015,28(3):190-192.
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