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1病例报告
患者，女，42岁，主因发热、咳嗽3天入院。患者入院前3天无明显诱因出现发热，体温38.5℃，伴畏寒，咳嗽，咳白色泡沫样痰，咳嗽剧烈时伴胸痛，无咳脓臭痰及痰中带血，无端坐呼吸，当地医院查血常规：白细胞8.18×109/L，中性粒细胞百分比81.84%，C反应蛋白14.65 mg/L，降钙素原0.409 ng/L，痰涂片未见真菌孢子及菌丝，G实验226.1 pg/mL，化验CMV-IgM、甲型H1N1流感病毒检测、巨细胞病毒DNA测定结果均为阴性，查肺CT：双肺炎症（图1），给予特治星、左氧氟沙星、伏立康唑抗感染治疗，发热、咳嗽症状无缓解，且出现胸闷、憋气，为进一步治疗以“肺部感染”收入我科。既往“湿疹”病史20余年，间断口服中药治疗，2月前因“药物性肝损伤”就诊于当地医院，给予保肝及甲强龙抗炎治疗后，肝功好转，目前口服甲泼尼龙片6 mg/日。查体：体温：37.5℃，脉搏：74次/分，呼吸：22次/分，血压：120/85 mmHg。神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，巩膜黄染，咽部无充血水肿，扁桃体无肿大，口唇无紫绀，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心界正常，心率74次/分，心律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，双下肢无明显凹陷性水肿。诊疗经过：入院后查血常规示：白细胞9.1×109/L、嗜中性细胞百分比90.7%；快速C-反应蛋白42 mg/L；降钙素原0.391 ng/mL；生化全套示：总胆红素159.1 umol/L、直接胆红素120.2 umol/L；呼吸道病原体九项抗体检测：肺炎支原体IgM弱阳性；G实验357pg/mL；GM实验阴性；巨细胞病毒IgG抗体500.0 IU/mL、巨细胞病毒IgM抗体0.210 COI、巨细胞病毒DNA测定<100 copy/mL、EB病毒DNA测定<100 copy/mL、EB病毒抗体检测阴性；血气分析（未吸氧气）：酸碱度7.48、二氧化碳分压34 mmHg、氧分压86 mmHg、氧饱和度97%、Lac 1.5 mmol/L。心电图未见异常。腹部超声示：胆囊息肉样病变，胆汁淤积。行电子支气管镜检查，镜下见少许炎性分泌物，支气管肺泡灌洗液细胞计数及分类：中性粒细胞2%、淋巴细胞9%、巨噬细胞89%。支气管灌洗液基因检测：单纯疱疹病毒1型特异性序列数34；耶氏肺孢子菌特异性序列数158。患者入院后呼吸困难进行性加重，复查血气分析：酸碱度7.474、二氧化碳分压28.6 mmHg、氧分压58.6 mmHg、氧饱和度90.7%、肺泡动脉氧分压差55.8 mmHg、乳酸（Lac）2.4 mmol/L；复查胸部CT示双肺各叶多发炎症较前加重（图2）。诊断上考虑疱疹病毒1型合并肺孢子菌感染所致重症肺炎，治疗上予间断无创呼吸机辅助通气（CPAP模式，CPAP 8 cmH2O，给氧浓度80%）联合经鼻高流量氧气湿化治疗（吸气流速40 L/min，氧浓度80%），同时予以卡泊芬净注射用粉针（50 mg静滴1/日）联合复方磺胺甲噁唑片（2片口服4次/日）抗肺孢子菌，更昔洛韦（0.25 g静滴2/日）抗病毒，左氧氟沙星氯化钠注射液联合哌拉西林他唑巴坦钠抗细菌及甲泼尼龙抗炎（80 mg/日），乙酰半胱氨酸片化痰，铝美加混悬液保护胃黏膜，骨化三醇、碳酸钙D 3片预防骨质疏松，异甘草酸镁、葡醛内酯保肝等治疗。患者治疗过程中出现皮下及纵隔气肿（图3），停用无创呼吸机辅助通气，继续高流量吸氧，激素逐渐减量（80 mg/日×5天、40 mg/日×5天、20 mg/日×11天）。患者咳嗽、咳痰症状减轻，呼吸困难症状较前明显改善，复查胸部CT示双肺各叶多发炎症及纵隔气肿均较前减轻（图4），病情好转出院。
耶氏肺孢子菌肺炎(pneumocystis jirovecii pneumonia,PJP)是耶氏肺孢子菌入侵肺部引起的机会性感染，既往被认为是HIV感染患者的标志性疾病。随着高效抗逆转录病毒联合疗法的普及，HIV人群感染PJP逐渐减少，而非HIV相关的免疫功能缺陷患者中PJP发病率逐年增高，多见于造血干细胞及实体器官移植、免疫抑制剂及肿瘤化疗药物的广泛使用。耶氏肺孢子菌常激发该人群体内强烈的炎症反应，导致呼吸衰竭，引起急性呼吸窘迫综合征，病死率高于HIV人群[1]。
肺孢子菌不能在细菌或真菌培养基上生长，对肺泡灌洗液或痰液标本行六胺银染色找到其包囊或滋养可明确诊断[2]。PJP以发热、干咳、呼吸困难最常见，临床表现影像学特点及实验室检查均缺乏特异性，部分患者无咳痰或因呼吸困难进展迅速不能耐受支气管镜检查，故早期诊断困难[3]。因此，对于存在免疫功能受损高危因素的宿主，如应用糖皮质激素、细胞毒药物、单克隆抗体，具有急性起病、高热、干咳、呼吸困难的临床特点，影像学为双侧弥漫磨玻璃影，小叶间隔增厚等间质性肺炎表现，血清G试验阳性的患者，临床上应高度怀疑肺孢子菌肺炎的可能。本例患者既往因药物性肝损伤口服激素治疗2月余，存在免疫功能受损，以发热、咳嗽为首发症状，很快出现呼吸困难并进展为呼吸衰竭，肺部CT提示双肺多发磨玻璃影，予以支气管镜检查并对肺泡灌洗液行二代测序，明确诊断为肺孢子菌肺炎。
耶氏肺孢子菌肺炎治疗的一线药物为磺胺甲恶唑/甲氧苄啶（SMZ-TMP），成年人和儿童的推荐使用剂量为TMP15~20mg/kg，SMX75～100 mg/kg，3～4次/d，疗程通常为21d。若患者对SMZ-TMP过敏或无法耐受不良反应，可使用2线药物，包括克林霉素+伯氨喹、氨苯砜、喷他脒、卡泊芬净等。有文献报道提出单用卡泊芬净或卡泊芬净联合TMP-SMX在治疗肺孢子菌肺炎方面具有良好的治疗效果[4]。针对本例患者我们选用TMP-SMX联合卡泊芬净方案进行治疗，疗效确切，与文献报道结果一致。
本例患者的肺泡灌洗二代测序结果提示存在单纯疱疹病毒（HSV）感染。HSV是人类常见的病原体，根据抗原性差异HSV可分为1型和2型，其中HSV-1主要感染眼、口周、面部皮肤和黏膜及神经系统，偶可感染外生殖器，在免疫缺陷患者中HSV-1能引发单纯疱疹病毒性肺炎[5]，甚至引发严重的呼吸系统疾病并发感染[6]。若PJP患者免疫功能受损显著，常合并病毒感染，如巨细胞病毒（CMV）、HSV等，往往增加死亡风险，预后不良。本例患者在诊治过程中呼吸衰竭持续时间长，出现纵隔气肿，治疗过程较为艰辛，考虑与合并HSV-1感染相关。
参考文献
[1]Calderon EJ,Gutierrez-Rivero S,Durand-Joly I,et al.Pneumocystis infection in humans：diagnosis and treatment[J].Expert Rev Anti Infect Ther,2010,8(6)：683-701.
[2]魏月霞,相巧丽,姚彦芬，等.肺孢子菌肺炎的临床诊治进展[J].临床合理用药杂志，2016，9(4)：175-176.
[3]孙丹.接受免疫抑制治疗患者肺孢子菌肺炎的诊治进展[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2017，26(6)：567-572.
[4]Mu XD,Que CI,He B,et al.Caspofungin in salvage treatment of severe pneumocystis pneumonia：case report and literature review[J].Chin Med J(En91),2009,122(8)：996-999
[5]Wu CH，Lin WC.HSV pneumonia and endobronchial clusters of vesicles[J].QJM,2015,108(2)：163-164．
[6]Astuto M,Palernlo CI,Costanzo CM，et al.Fatal pulmonary disease and encephalic complication in a man with HSV-1 infection：a case repor[J].J Clin ViroI,2014,59(1)：59-62．
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