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摘要：随着噪声污染的加重和社会老龄化，噪声已被公认为引起耳鸣及听力下降的除年龄外的第一大危险因素[1]。长期暴露于噪声中的人，容易失眠、烦躁、记忆力下降，抑郁等，不仅影响着人们的情绪，还对机体各大系统,尤其是循环系统产生长远影响。如未得到及时的干预和防治，有进一步发生耳聋的危险。为了保护人们的听觉系统，对噪声性耳鸣的评估及治疗具有十分重要的意义。
关键词：噪声性耳鸣；评估；治疗
本文引用格式：徐克慧,白忠,马燕,等.噪声性耳鸣评估与治疗的研究进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(82):67-68.
Research Progress of Noise-induced Tinnitus
XU Ke-hui,BAI Zhong*,MA Yan,LV Cao,ZHOU Xiao-ying
(Department of Otolaryngology,second affiliated Hospital of Kunming M-edical University,Kunming Yunnan)
ABSTRACT:With the aggravation of noise pollution and the aging of society,noise has been recognized as the first risk factor except age for tinnitus and hearing loss.People exposed to noise for a long time are prone to insomnia,irritability,memory loss,depression and so on,which not only affect people's mood,but also have a long-term impact on all major systems of the body,especially the circulatory system.If not timely intervention and prevention,there is a risk of further deafness.In order to protect people's auditory system,it is of great significance to evaluate and treat noise-induced tinnitus.
KEY WORDS:Noise-induced tinnitus;Estimate;Treatment
0引言
耳鸣（tinnitus）一词源于拉丁词tinnere，指主观上感觉耳内或头部有声音，但外界并无相应声源存在。Warwick Williams[2]曾研究过澳大利亚劳动力中噪声暴露的现状，估计有20%的工人暴露在等于或大于80分贝的噪音水平上，9.4%的工人接触到等于或大于90分贝的噪音水平。根据欧盟（ＥＵ）出版物统计[3]，欧盟国家约40%的人口长期暴露于超过55分贝的道路交通噪声中；约20%的人白天暴露于超过65分贝的噪声中；晚上则有超过30%的人暴露于超过55分贝的噪声中[3]。城市噪声无处不在，噪声可以存在于我们的道路交通、施工、工场作业、生活及军事中，严重危害着人们的生活健康。
噪声性耳鸣的病理生理机制复杂，目前尚无确切的研究结论。主要机制可能是由于长期暴露于噪声环境中引起内耳毛细胞的损伤，从而导致感音神经性聋及耳鸣。
1噪声性耳鸣的临床评估
1.1自我评估
1.1.1环境
长期接触噪音史。
1.1.2症状
出现耳鸣，可为蝉鸣声、呼呼声(吹风样)、流水声、电流声、沙沙声、机器轰鸣声等，伴或不伴听力下降，头昏、眩晕、失眠、焦虑等。
1.2客观评估
1.2.1纯音测听检查
在噪声性耳鸣的早期，一般言语频率正常，患者自觉无明显听力下降，接触时间过久或者噪音强度高的患者，会出现明显的听力下降，纯音听阈测试结果显示听力曲线为以4000Hz为中心点频率的“V”型下陷，或2~8000Hz听力曲线呈“U”型。
1.2.2稳态听觉诱发反应
纯音测听的结果很大程度上与测试患者的主观反应有关，也可以加做稳态听觉诱发反应，听力图形特征与纯音测听相符。
1.2.3耳鸣响度匹配
在患侧耳，用纯音测听计给声，首先确定频率，从1000Hz开始，根据患者的主观感觉进行音调大小调整，直到纯音频率接近或等同于耳鸣频率；在可匹配的音调条件下，调整输出大小，直至与耳鸣的主观感觉近于等响。可大概判断耳鸣的严重程度。
1.2.4影像学评估，排外炎症、颈静脉球瘤、听神经瘤等颅内肿瘤性疾病。
1.3排除伪聋、夸大聋、家族性耳聋、药物中毒性耳聋、外伤性耳聋、传染病耳聋、突发性耳聋、梅尼埃病和各种中耳疾病。
根据2014年职业性噪声聋[4]的诊断标准，即（1）噪声接触史3年以上，（包括：噪音环境下工作，近距离接触爆炸史，经常去迪厅或使用随身听等），出现不同程度的耳鸣；（2）语言频率听力正常：500、1000和2000Hz听阈均值≤25 dB HL；（3）3000、4000、6000Hz中任一频率>30 dB HL。一般噪声引起的耳聋多伴发耳鸣，而有部分耳鸣并无听力损失。该诊断也可对噪声性耳鸣的诊断有一定的借鉴作用。
2噪声性耳鸣的治疗进展
2.1习服治疗（TRT）
耳鸣习服训练[5]是在Jastreboff生理模型的基础上建立的一套耳鸣症状改善方法，是再训练和再学习的过程。习服治疗（TRT）是被公认为目前治疗耳鸣最有效的方法之一。Jastreboff教授[6]认为任何未找到原因的、或者疾病引起的耳鸣都可以行习服治疗，这种方法有效且持续效果好，疗程做完可以不用重复进行。机制是阻断从听觉通路传导到大脑其他系统的耳鸣相关声音信号（耳鸣相关的神经元活性），特别是边缘系统和自主神经系统。使患者不会因为耳鸣影响工作、学习、生活，产生抑郁、焦虑、睡眠障碍，忽略耳鸣，从耳鸣患者变为耳鸣人群。
一般通过12-18个月的习服治疗，使习服形成。TRT使用的声音来源很多，可以是自然界声音（风声、鸟鸣、流水声、下雨声、海浪声）、音乐声等，以对人体不产生任何伤害声源，低强度宽带声音，长期的声音刺激训练大脑把耳鸣相关的神经活动归类为一个不重要的神经信号，是机体对耳鸣的感知减轻。有相关研究显示，大约80%的患者经习服治疗后可以达到耳鸣消失或减轻[7]。
2.2噪声掩蔽治疗
自1976年Jack Vernon首次在临床上应用外界掩蔽声治疗耳鸣一来，掩蔽治疗已成为目前治疗耳鸣较为肯定的方法，该方法简便、安全。声掩蔽治疗并没有使耳鸣本身消失，只是暂时消除了大脑对它的感知，主要通过抑制病变以上的听觉中枢神经通路，从而减轻或抑制对耳鸣的感受，使患者摆脱由耳鸣声引起的烦扰和压抑情绪[8]。掩蔽疗法通过实施纯音测听和耳鸣匹配检查，可选用助听器、掩蔽器或联合装置进行治疗。根据耳鸣掩蔽曲线，宽带噪声对重叠型曲线的耳鸣效果较好；高频窄带噪声对会聚型有效；任何掩蔽声对分离型和抵抗型几乎无效[9]。
2.3药物治疗
众所周知，耳蜗毛细胞如神经细胞一样，是不能再生的。一旦耳蜗毛细胞因噪声的过度刺激而损伤，应用药物治疗促使其恢复的效果是很不乐观的，常常无效[10]。药物治疗主要针对于遭受噪声性损害后未破坏的耳蜗毛细胞。而听力损伤的发病原因包括过量氧自由基的产生、内耳微循环障碍及Ca2+失衡等，因而可选择相对应的药物来进行治疗，如谷胱甘肽、α-硫辛酸等抗氧化剂能够通过清除氧自由基，终止体内的过氧化反应，减少氧化，进而起到治疗作用，ATP、红细胞生成素等神经营养剂也能够通过发挥抗氧化作用，减少机体内NO含量来达到治疗效果，阿魏酸、山莨菪碱等药物则可以通过改善内耳微循环来增加内耳血供，促进听力、耳鸣的恢复[11]。根据张平[12]在高压氧综合治疗噪声性耳聋患者的临床效果及预后分析中显示：甲钴胺、复方丹参注射液、前列地尔、三磷酸胞苷二钠等药物在对噪声性耳聋、耳鸣患者中也具有一定疗效。
2.4高压氧舱治疗
高压氧是使患者处于一个高于大气压的环境中，给予一定的纯氧或高浓度氧的环境，使内耳的供氧增加，减轻毛细胞的损害，从而减少耳鸣的发生。樊春月[13]就高压氧治疗在改善患者临床症状方面的效果进行了探究，结果显示，使用高压氧治疗的耳鸣、听力下降患者其治疗有效率远高于其他组患者，同时观察组患者自述耳鸣、头晕、头痛症状得到了有效改善，说明高压氧对协助治疗耳鸣有着积极的疗效，它通过提高患者的血氧含量，加快氧气从毛细血管向组织细胞的转运，改善局部缺血状态，尤其是内耳，从而达到治疗目的，说明高压氧对治疗噪声性耳鸣及引起的听力损失有着一定的疗效。
2.5中医针灸治疗
针灸治疗耳鸣是历代医家比较重视的、简便有效的方法，丁雷[14]等研究发现听宫主穴为手太阳小肠经穴，有开窍聪耳之效，选用0.3 mm×40 mm针灸针取患侧听宫穴垂直进针1.2~1.3寸，局部酸麻胀痛感为度，针尾连接G6805O-2A治疗仪，采用连续波，脉冲重复频率30 Hz，每次留针15 min，每日1次。
2.6认知行为疗法
人类不会对耳鸣出现战斗或逃跑反应，这也是耳鸣令人痛苦的原因，而认知行为疗法就是阻止这种不必要的反应[15].对于噪声性耳鸣伴有失眠、烦躁等情况的可以推荐使用。耐心倾听患者的心理诉求，解除患者的心理障碍，增强对耳鸣的正确认知，减少错误认知对疾病的影响；一般应用转移注意以及放松的治疗方法；使患者处于放松的精神状态，减轻耳鸣对患者的影响。
2.7心理治疗
有部分耳鸣患者伴有一定的心理问题，而且个体间对耳鸣症状的感受和心理反映差别较大，对临床治疗也有比较强烈的不同的要求，耳鸣治疗方案应采取个体化的治疗方案，要根据患者耳鸣的严重程度及对耳鸣的耐受代偿情况选择不同的治疗方式。白忠[16]等人在耳鸣的临床评估与治疗中说到耳鸣的心理治疗，可通过心理疏导、心理暗示、催眠疗法等减轻患者的心理压力，解除患者的焦虑情绪，促进患者睡眠，从而减轻耳鸣对患者的生活影响，必要时可使用一些药物治疗，例如镇静、抗焦虑、抗抑郁、改善睡眠等药物，对于有严重心理障碍的患者，只有心理学家、精神病专家等的协同参与治疗，才能达到良好的治疗效果。
2.8耳鸣治疗的新进展
中国医师协会[17]神经调控专业委员会电休克与神经刺激学组曾有报道：“临床推荐：重复经颅磁刺激rTMS低频刺激颞叶或颞顶叶皮层，高频刺激r-DLPFC可以治疗耳鸣”。Chun-Wei Yeh[18]首次报道口服补锌对治疗噪声性耳鸣有一定的临床疗效，还有人工耳蜗的植入，在噪音环境中使用耳塞等都在预防和治疗噪音性耳鸣中起着一定的作用。
随着城市工业的发展，噪音性耳鸣是当下耳科亟待解决又极具挑战性的疾病，诸多研究正在致力于探索噪音性耳鸣检查手段、诊断方法和治疗方式，但仍未有明确的统一的结论，对于噪声性耳鸣的治疗并无确切的治疗方案，有待今后不断的探索。
参考文献
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