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摘要：目的探讨有出血倾向患者持续床旁血液净化(CBP)治疗中抗凝技术的护理应用及对策。方法选择本院2016年1月至2018年1月就诊的有出血倾向需行CBP的急、慢性肾衰竭患者102例，采用随机法分为观察组和对照组，观察组50例，对照组52例。观察组采用传统的无肝素生理盐水预冲管路，上机后密切观察；对照组采用肝素钠生理盐水浸泡预冲管路、滤器，浸泡密闭循环15min后用生理盐水500mL冲洗管路后上机。结果两组均未诱发或加重出血，死亡率比较差异无统计学意义（P>0.05）；体外循环凝血情况、24h更换滤器、治疗时间比较，差异有统计学意义（P<0.01）。结论在采用对照组肝素钠生理盐水浸泡预冲洗管路、滤器，浸泡密闭循环15min后用生理盐水500mL冲洗管路后的抗凝是有出血倾向患者持续床旁血液净化治疗最佳的治疗方法。
关键词：出血倾向；床旁血液净化；抗凝；护理
本文引用格式：杨霄,鲁成.有出血倾向患者持续床旁血液净化中抗凝技术的护理应用及对策[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(80):319,321.
Nursing Application and Countermeasure of Anticoagulation Technology in Continuous Bedside Blood Purification
for Patients with Hemorrhagic Tendency
YANG Xiao,LU Cheng*
(Jining NO.1 People’s Hospital,Jining Shandong)
ABSTRACT:Objective To explore the nursing application and Countermeasures of anticoagulation technology in continuous bedside blood purification(CBP)treatment for patients with bleeding tendency.Methods 102 patients with acute and chronic renal failure who had bleeding tendency and needed CBP from January 2016 to January 2018 were randomLy divided into observation group and control group,50 cases in observation group and 52 cases in control group.In the observation group,the traditional heparin-free saline pre-flushing pipeline was used and closely observed after boarding the machine;in the control group,heparin sodium saline was used to immerse the pre-flushing pipeline and filter,and after 15 minutes of immersion in closed circulation,500 mL saline was used to flush the pipeline before boarding the machine.Results No bleeding was induced or aggravated in the two groups,and there was no significant difference in mortality(P>0.05);there was significant difference in coagulation during cardiopulmonary bypass,replacement of filters at 24 hours and treatment time(P<0.01).Conclusion The anticoagulant therapy of heparin sodium saline immersed in pre-flushing pipes and filters and 500 mL saline immersed in closed circulation for 15 minutes is the best treatment for patients with hemorrhagic tendency to continue bedside blood purification.
KEY WORDS:Bleeding tendency;Bedside blood purification;Anticoagulation;Nursing
0引言
连续性血液净化（CBP）是指所有连续、缓慢清除机体过多水分和溶质，对脏器功能起支持作用的各种血液净化技术的总称。由于CBP是连续、长时间的一个治疗过程，所以有效合理的才能保证循环管路通畅，使CBP得以持续性进行的重要措施和关键[1]。CBP治疗技术发展迅速，目前已经成为抢救危、重症患者的重要手段之一。CBP作为一种体外循环治疗，实施床旁血滤治疗，绝大多数情况下需要应用抗凝剂，而抗凝则是保证CBP得以顺利进行的基本条件。肝素钠是应用最为广泛的抗凝剂，但由于全身抗凝可使有出血倾向患者出血并发症发生率高达10%~30%[2]，故无法应用于有出血倾向患者行CBP治疗。我院2012年7月至2015年7月对有出血倾向需行CBP的急、慢性肾衰竭患采用不同的抗凝方法进行床旁CBP，并对其安全性及治疗时间进行观察和对比，肝素钠生理盐水浸泡预冲管路，浸泡密闭循环15min后用生理盐水500mL冲洗管路的抗凝是有出血倾向患者持续床旁血液净化治疗最佳的治疗方法。现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2016年1月至2018年1月本院就诊的有出血倾向需行CBP的急、慢性肾衰竭患者102例，其中男69例，女33例，年龄31-75岁，急性肾衰竭30例，慢性肾衰竭35例，上消化道出血7例，气道出血3例，DIC出血6例，脑出血6例，术后出血15例。
1.2方法
1.2.1床旁CBP抗凝方法
所有参与调查病例全部采用动静脉内瘘穿刺行连续性血液透析滤过前稀释置换液治疗，使用ACH-180血液滤过器，滤过膜面积1.2㎡。治疗前，观察组采用传统的无肝素生理盐水预冲管路；对照组采用肝素钠生理盐水浸泡预冲洗管路、滤器，预冲后密闭式循环15min后用生理盐水500mL冲洗管路。治疗过程中观察组和对照组均根据实际情况选择1/4h~1/2h用生理盐水冲洗管路，适量增加除水量，以除去额外的冲洗液。
1.2.2观察指标
观察患者出血情况及观察床旁CBP过程中体外循环管路的凝血情况：血滤器的凝血程度分为4级[3]；0级无凝血或数条纤维凝血；1级为部分凝血或成束纤维凝血；2级为严重凝血或半数以上凝血；3级为滤器纤维几乎全部凝血。管路凝血情况主要观察动脉壶、静脉壶中凝血的多少。同时观察并记录更换滤器情况：血滤器凝血程度至2-3级，静脉压超限时更换滤器。并观察记录每次治疗的持续时间等。
1.3统计学意义
采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用2检验，以P<0.05为有统计学意义。
2结果
2.1两组临床疗效比较
2.1床旁CBP治疗效果102例患者进行CBP550次，每次持续时间5-44h，最长患者坚持持续8d，两组均未发生或诱发出血，观察组死亡5例，对照组死亡5例，病死率比较，差异无显著意义（P>0.05）。
2.2观察组、对照组体外循环凝血情况比，较见表1。
2.3观察组、对照组更换滤器及每次治疗持续时间比较，见表2。
两组更换滤器及每次治疗持续时间比较对照组更换次数明显低于观察组差异有显著意义（P<0.05），持续时间也有明显差异（P<0.05），有统计学意义。
3讨论
3.1两组对照组和观察组进行效果分析
连续性血液净化技术[4]（CBP）是以对流的原理清除体内大中及小分子毒素，根据原发病治疗的需要补充一部分置换液，通过超滤可以降低血中溶质的浓度，以及调整体内电解质平衡，清除体内各种代谢产物、毒素药物和体内产生的各种致病因子。对于有出血倾向的危重症患者，CBP治疗如何实施有效更佳的抗凝治疗一直是一个技术难题。传统的无肝素治疗，副作用大，凝血风险大，耗材成本高，无肝素透析上机运行后30分钟左右即有凝血的
活化，约90分钟存在明显凝血亢进，并因有纤维蛋白的产生而继发性纤溶活化而容易出现体外循环凝血。本研究中显示，肝素钠生理盐水浸泡预冲洗管路、滤器，预冲洗后密闭式循环15min后用生理盐水500mL冲洗管路后的抗凝方式明显优于传统的治疗方法，更换滤器次数少，降低成本耗材，而且持续时间延长，同时降低了血容量的意外丢失。因此，肝素钠生理盐水浸泡预冲洗管路、滤器，预冲洗后密闭式循环15min后用生理盐水500mL冲洗管路后的抗凝方式可以有效降低有出血倾向患者风险，同时优化了治疗模式。
综上所述，抗凝剂的合理使用和有效抗凝可以减少体外循环的凝血，降低体外意外失血风险，延长了管路及滤器的循环寿命，同时降低了有出血倾向的患者在持续性床旁血液净化治疗中的风险，降低了有出血倾向患者并发症的发生率。
参考文献
[1]文艳秋.实用血液净化护理培训教程[M].人民卫生出版社，2010,4；142-148.
[2]傅晓,刘慎微,刘蔚,等.局部枸橼酸抗凝在血液净化中的临床应用研究[J].中国血液净化,2004,3(3):19-25.
[3]何长民，张训.肾脏替代治疗学[M].上海，上海科学技术文献出版社，1999:50.
[4]陈香美.血液净化标准操作规程（2010SOP）[M].北京人民军医出版社，2010.
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