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摘要：目的探讨快速康复护理在颊癌皮瓣术后患者中的应用效果。方法将我院2014年7月至2015年8月收治的32例颊癌患者作为对照组，采用传统康复护理；将2016年7月至2017年8月间收治的28例颊癌患者作为观察组，行快速康复护理比较两组的住院情况，分析住院天数、术后住院天数、手术时间、引流量、拔引流管时间、并发症情况等。结果快速康复外科护理明显缩短了患者的评价住院天数，并未明显增加引流量，未增加术后创口血肿、皮瓣危象、伤口感染等并发症的出现，减少了抗生素的使用天数，减少了住院期间产生的费用。结论快速康复外科护理在颊癌皮瓣修复术后患者中的应用能够明显促进术区的早期康复，减少因长期卧床增加的血栓及压疮等风险，减少住院天数，费用，增加床位的周转使用率。
关键词：康复外科；护理；颊癌；颊癌皮瓣修复重建
本文引用格式：张晶.快速康复外科护理在颊癌皮瓣修复重建治疗中的应用[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(80):329-330.
0引言
颊癌是口腔颌面部常见的恶性肿瘤，切除之后需要使用血管化游离皮瓣来修复颊部的组织缺损，难度大，术后并发症多，因此需要高质量的护理来来确保术后的安全。传统观念认为吻合血管后的患者需要卧床一周，缓慢开始肢体活动及颌面部的功能训练，以免血管吻合口发生渗漏导致颈部血肿，皮瓣危象等[1]。但是，卧床时间久容易出现压疮、深静脉血栓、肺部积液，肺栓塞等严重问题。考虑到快速康复外科是一种预防器官障碍并加快患者术后恢复的方法[2]，因此，我们采用这一理念进行了对比研究。
1资料和方法
1.1一般资料
选取我院2014年7月至2015年8月收治的32例颊癌患者，其中男性17例，女性15例，左侧颊癌18例，右侧14例，平均年龄54岁，作为对照组。选取我院2016年7月至2017年8月间收治的38例颊癌患者，其中男性22例，女性16例，左侧颊癌23例，右侧颊癌15例，平均年龄51岁，作为观察组。
1.2方法
两组的手术方式均为颊颌颈联合根治术，采用桡侧前臂皮瓣修复颊部的组织缺损。区别在于对照组为按照常规操作行围手术期的护理，术后卧床一周，适当功能训练后再下地行走，观察组从入院开始就全程灌输快速康复的理念，术后早期进行肢体活动，进食，三天后即适当下床行走等。
1.2.1术前的快速康复护理准备
术前的充分评估、了解、沟通和提前告知有利于术后的快速康复护理及康复工作的开展：①术前检查：术前检查在病房完成，常规增强CT了解病变范围，颈部淋巴结侵犯的情况，制定手术方案，行胸片、心电图、血常规、传染病、肝肾功能、尿粪常规等检查排除全麻禁忌；②健康宣教：责任护士告知患者及其家属病房环境，术前准备事项，流质饮食配置，术后头位、血管吻合处注意事项、术后卧床期间的肢体活动，气管套管，鼻饲管进食，尿管，引流管注意事项，早期康复训练等；③术前禁食：术前12h禁食，若为接台手术则予以平衡液注射液静滴补液；④术区准备：术前监督患者行全口洁牙，减少术后因口腔卫生差造成的感染，保护左侧前臂皮瓣供区血管，避免使用供区行静脉滴注。
1.2.2术后的营养支持
快速康复护理最重要的步骤便是术后的早期积极干预，有别于对照组，观察组的术后早期干预如下：①术后饮食：两组均为鼻饲，对照组通常在术后48小时，即患者从ICU转回病房之后开始鼻饲，观察组术后次日清晨即开始少量多次鼻饲，若可耐受则继续予以200mL/6h流食；②同时静脉予以人血白蛋白，脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液、谷氨酰胺、胸腺五肽等作营养支持，提高免疫力、抗感染能力，促进伤口的修复及愈合。
1.2.3术后体位与康复运动
快速康复外科理念认为术后的早期康复和功能训练有助于术创区域的恢复并减轻/避免术后肺炎、血栓等严重并发症的出现。对照组患者我们基于常规的避免血管蒂损伤理念，予其术后平卧1周，头居正中或者适当偏患侧30度。观察组我们根据快速康复护理的理念，最多平卧48小时（ICU观察期间），同时床头抬高约30度，鼓励患者主动咳嗽咳痰，以促进分泌物的外排及避免气道积液和积痰引起肺部炎症。更重要的是，我们鼓励患者坐起，同时教其家属给予患者做四肢的按摩以及伸展运动，以促进血液循环，避免局部压疮及血栓的形成，促进机体功能的恢复，降低深静脉血栓形成的风险。
1.2.4手术伤口及管道的快速康复护理
颊癌前臂皮瓣修复术后的患者常规有口内伤口、颌下清扫伤口、前臂皮瓣供区伤口以及腹部皮片供区4个伤口，个别患者还有气管切开伤口。伤口的精细维护关系到患者的早期康复。因此，对于口内伤口的护理，我们予以双氧水行口腔冲洗，以减少细菌的集聚和形成；对于颈部、前臂和腹部的切口，由管床医生予以每日清洗，以减少细菌的集聚和伤口的感染；对于气管切口，予以每日清洗、更换内套管，同时每日更换气管套管的垫片，在无舌后坠，可自主咳痰及吞咽后，尽早拔除气管套管。
对于分布在颈部及前臂手术区域的引流管，予以每24小时计量一次，在I、II、III级护理查房时积极检查管道的通畅性，有无局部折曲，堵塞等，确保引流通畅，在24小时引流量小于10mL时积极反馈给管床医生，拔除引流管。
此外，观察组的颈部伤口予以术后5天开始间断拆除，术后7天拆完，口内及前臂、腹部等处的伤口在术后15天拆线。指导患者家属保持切口清洁的要点，漱口液及红霉素眼膏等的使用方法，硅酮凝胶的使用和预防疤痕的形成。
1.3评价指标
比较两组患者在性别、年龄、住院天数以及费用等基本情况方便的差异，比较边缘坏死、积液、感染等皮瓣愈合情况等方面的差异，比较皮瓣坏死发生率、受区血肿、供区血肿、全身并发症等方面的差异，在患者出院之后，通过随访比较两组患者在外形满意度、开口度、舌运动功能、虎口麻木等方面的差异，以便了解快速康复护理是否可以促进患者的痊愈，减少住院天数，减少费用等。
2结果
2.1一般情况
收集比较两组的患者资料信息，可见看到两组在性别、年龄分布上无明显差异。在平均住院天数上，采用快速康复护理的观察组住院天数明显缩短，从对照组的平均19.9天，缩短到观察组的平均15.6天（P=0.01）。相应地，手术费用也从平均6.97万元减少到6.7万元(P=0.29)。除此之外，两组在皮瓣的愈合情况,出现边缘坏死，积液，以及感染的病例相近，无明显差异（表1）。
2.2并发症情况
在术后并发症方面，可以看到对照组在32例患者中，仅仅有1例患者出现受区血肿，2例患者出现肺部感染，在观察组中，有两例患者出现受区血肿，一例患者出现肺部感染，所有皮瓣均成活，两组之间没有显著差异。此外，在随访中我们也发现，两组患者对外形的满意度均较高，出现开口受限和舌运动受限，以及供区虎口麻木的患者数量均较为相近，统计表明无显著差异，提示快速康复护理对术后并发症及术后伤口的痊愈方面无不良影响（表2）。
3讨论
颊癌是口腔颌面部的常见恶性肿瘤之一，目前常用的资料方法是手术、放化疗结合的综合序列治疗[3-5]。其中，前臂皮瓣修复颊癌术后的组织缺损，是较为常用的一种方式[5]，但是在临床实践中，目前存在皮瓣修复术后卧床时间久，并发症多，恢复慢等问题。在领会快速康复护理的要点之后[2,6]，我们针对临床上的颊癌皮瓣修复术后患者进行了快速康复护理的实践，发现可以明显缩短术后住院时间，减少医疗费用，而且并未增加皮瓣坏死、感染、肺炎等局部和全身的并发症。
与常规围术后期的康复护理方式比较而言，颊癌皮瓣术后的快速康复护理的有点有：①减轻临床的护理工作负担；②提高患者术后伤口的早期康复；③减少因长期卧床导致的压疮、深静脉血栓、肺部感染、肺栓塞、脑血管意外等并发症；④缩短住院时间，减少治疗费用；⑤提高床位的周转率。我们的研究也充分说明快速康复护理可以减少住院天数并降低住院费用。但是，在实际操作中，我们发现快速康复护理不能一概通用，需要一定的个性化处理。例如观察组中出现的2例受区血肿的情况，均为患者术后过早的进行肢体活动，未完全进行头部制动，导致血管蒂受牵拉，吻合口渗血。
综上所述，对于颊癌皮瓣修复术后的患者，在患者全身情况较好，条件允许的情况下，建议采用快速康复护理措施。
参考文献
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[5]梁展鸣,等.颊癌根治术加同期游离前臂皮瓣修复术后早期皮瓣塑形的护理[J].当代护士（中旬刊）,2016(7):42-43.
[6]唐莉.快速康复外科理念在护理乳腺癌改良根治围手术期患者中的应用[J].养生保健指南,2019(41):183.
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