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摘要：肩胛骨骨折合并锁骨骨折临床并不多见，约占肩胛骨骨折的5%-10%，疼痛感较强，容易出现后遗症[1]，应尽早行手术治疗，本科在全麻下行肩胛骨骨折及锁骨骨折切开复位内固定术治疗此损伤，术后患者肩关节无疼痛，肌力及肩关节活动范围基本恢复正常，取得满意的临床疗效。
关键词：肩胛骨骨折；锁骨骨折；病例
本文引用格式：杜青凤,卞泗善.肩胛骨骨折合并锁骨骨折的手术治疗1例[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(80):286,289.
0引言
肩胛骨骨折并锁骨骨折多由外界直接暴力所致[2],一般见于高能量损伤，常合并有多发肋骨骨折、血气胸、颅脑损伤等合并伤，临床中较为少见。传统主张多采用保守治疗[3],但预后易出现创伤性关节炎等并发症,造成患者肩关节活动受限，严重影响患者正常生活。而对于手术方式的选择，临床上存在很大争议，我科于2018年06月11日收治的本例肩胛骨骨折合并锁骨骨折伤患者，采取锁骨肩胛骨双重内固定治疗，术后早期即可进行功能锻炼，避免了肩关节的功能障碍，效果良好，现结合文献报道如下，望对临床工作者治疗有所帮助。
1病案资料
患者，男，53岁，因“左肩、背及左胸部疼痛、活动受限12小时”入院，患者自诉12小时前，骑摩托车时不慎摔伤，伤后即往当地医院就诊，拍片后为求进一步治疗，特来我院就诊，经急诊医师查体及阅片后以“1.左锁骨骨折；2.左肩胛骨骨折；3.左侧多发肋骨骨折；4.全身多处软组织损伤”收入我科住院治疗，现患者神志清，精神可，偶感胸闷，无恶心呕吐、无恶寒发热、无腹痛腹胀、无大小便失禁等症状，纳眠可，二便未解。
专科检查：左肩部轻度肿胀，左肩及左背部压痛（+），叩击痛（+），左肩关节活动受限，左桡动脉搏动可触及，左肘、腕及各指关节活动可，肢端感觉、血运及活动可；左侧胸壁压痛（+），胸廓挤压试验（+）；左眼眶周围淤青，左面部少许皮肤擦伤。
辅助检查：左侧骨性胸廓轻度塌陷，左侧锁骨中外1/3处骨质不连续，断端移位明显；左侧肩胛骨内可见通过关节盂下部的横形、斜形的多发骨折线，局部可见小骨片影；左侧第2-8肋骨多处骨质断裂，多个肋骨断端错位，周围胸壁软组织肿胀伴少许气泡影。
2方法
2.1术前准备
患者因合并左侧多发肋骨骨折，导致左侧气胸，双侧创伤性湿肺及胸腔积液，予以吸氧，应用抗生素、解痉化痰及脱水等药物治疗，限制性补液等处理，一周后无明显手术禁忌症，患者可耐受手术情况下行手术治疗。
2.2手术方法
全身麻醉成功后，患者仰卧位，患侧肩部垫高，术区常规消毒、铺无菌巾。取左肩部横形切口，长约8cm，依次切开皮肤、皮下组织，切开深筋膜，显露骨折断端。术中见左锁骨骨折，见骨折断端呈斜形，清理骨折断端，复位钳复位骨折断端良好后，以一枚锁骨解剖钢板放置于锁骨上方，以数枚锁定螺钉分别固定，被动活动肩关节见骨折断端稳定无移位，术中透视示骨折复位满意，内固定物位置良好。冲洗刀口，分层缝合后无菌敷料包扎。患者取半俯卧位，予胸肩垫将患侧垫高，肩关节外展，术区常规消毒，铺无菌巾、单。切口从肩峰基点开始沿肩胛冈下缘，直到肩胛骨内侧缘转向肩胛下角，呈“L”型，切开皮肤、皮下组织、浅筋膜、深筋膜直至肌肉层，向外侧牵拉皮瓣后暴露肌层，牵拉过程中注意保护肩胛上神经及肩胛上动脉，扪及肩胛冈，沿冈下肌与小圆肌间隙进入显露肩胛冈下方骨部，见肩胛颈下部多处碎裂骨折块，一处骨折线沿肩胛体向内侧延伸，予骨膜剥离器剥除表面软组织，复位游离骨折片，沿肩胛骨外缘及肩胛冈分别予钢板固定骨折断端，被动活动肩关节可，术中透视见内固定物位置满意，冲洗刀口，逐层缝合，碘伏消毒锁骨及肩胛骨手术切口，无菌敷料包扎。手术顺利，麻醉满意，病人生命体征平稳，术后安返病房。
2.3术后处理
予以活血消肿，预防感染,保护胃黏膜等药物治疗等常规处理，前臂吊带保护患肢。术后早期行患肢肌肉等长收缩锻炼，2周后保护下进行适量肩关节前屈、外展及后伸等活动，并逐渐增加活动范围，6周后进行正常功能锻炼。
3结果
术后复查X线片：术后1个月左右复查见锁骨及肩胛骨钢板固定位置可，断端可见骨痂生长；术后3个月左右复查见骨折线模糊。
肩关节功能根据Herscovici标准进行评定：主观疼痛无，生活方式与损伤前基本相同，限制一些重体力劳动，肩关节外展110°，前屈170°，后伸40°，基本与健侧相同，肌力4+级，功能分级：优。
4讨论
在肩胛骨骨折合并锁骨骨折的临床治疗中，可以尽早进行手术治疗，术后早期即可进行肩关节功能锻炼，帮助患者的关节与肌肉收缩功能的恢复，降低并发症的发生率[4]，但由于此类损伤多由车祸等高能量损伤造成，多合并其他严重并发症，所以对手术时机的选择，需要在积极处理其他损伤的基础上综合评估，而不能单纯关注骨折而忽略了其他部位的合并伤，应在全身状况稳定后，患者能耐受手术的情况下再行手术治疗。
对于手术方式的选择，临床上存在很大争议，仅固定锁骨、联合固定锁骨及肩胛骨这两种方式都可以有较好的效果，但是由于此类损伤的复杂性，目前还没有一个统一的术前评判标准，也没有一个明确的指南，所以具体到每一个患者的治疗时还是难以抉择[5]，需要个体化分析选择手术方案。手术的目的就是早期进行功能锻炼，恢复关节功能和肌力。积极采取手术治疗，对固定锁骨及肩胛骨进行坚强固定，恢复肩关节的正常对位关系，恢复局部关节韧带结构的稳定性，可早期进行功能锻炼，减轻创伤对患者日后生活的影响。
参考文献
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[2]郭林新,林斌,刘庆军,等.肩胛颈骨骨折合并同侧锁骨骨折的内固定治疗[J].骨与关节损伤杂志,2013,18(9):218-220,625-626.
[3]卢小虎,肖德明,卢红,等.开发复位钛钢板内固定肩胛骨骨折合并锁骨骨折[J].中国基层医药,2011,12(2):636-637.
[4]吕飞飞.肩胛骨外侧缘切口辅助有限Judet切口与肩胛骨外侧缘切口治疗肩胛骨骨折的临床对比研究[D].安徽医科大学,2015.
[5]Pailhes RG,Bonnevialle N,Laffosse J,et al.Floating shoulders:Clinical and radiographic analysis at a mean follow-up of 11 years[J].Int J Shoulder Surg,2013,7(2):59-64.
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