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摘要：目的通过与单纯PBL教学模式比较，探讨Sandwich和PBL相结合教学模式对病理生理学教学效果的影响。方法选择2015级和2016级临床医学本科专业各三个班为实验组，即Sandwich和PBL相结合教学模式；相对应的两个年级的另外三个班为对照组，即单纯PBL教学模式，两组进行比较。结果Sandwich和PBL相结合教学模式对提高学生成绩没有太大的影响，但可以充分调动学生学习积极性，提高学生自主学习、探索新知识能力，培养学生发现问题、分析和解决问题的能力。结论Sandwich和PBL相结合教学模式优于单纯的PBL教学模式。
关键词：病理生理学；PBL教学法；Sandwich教学法
本文引用格式：戴雍月,等.PBL结合Sandwich教学模式在病理生理学教学中的构建与实践[J].教育现代化,2019,6(09):130-132.
病理生理学是基础医学的主干课程，是一门研究疾病发生、发展规律和机制的学科。课程涵盖了大量的医学术语和一定的临床知识。教师单方面传授知识，学生易感到枯燥，甚至失去学习的兴趣。通过PBL教学，引入生动有趣的案例，学生可以提早接触临床，并从各种临床表现、化验、影像和功能检查等表面现象的分析中，发现其内在的规律，并从表现的动态变化中，寻找疾病发生发展的过程和规律。但实施数年来发现单一的PBL教学模式仍存在短板，比如学生参与度不高，问题不聚焦等。
而Sandwich教学法是由教师组织的，由学生小组学习、交叉学习、教师总结讲授、金鱼缸讨论等多个学习环节组成的新型课堂教学方法。教学形式的变换、组合赋予了教学趣味性。但Sandwich教学法本身亦存在一定的局限性。因此我们根据Sandwich教学法和PBL教学法各自的教学特点，取长补短，将两者融合构建，形成了最佳的组合模式，并进行了两轮的实施。
一Sandwich教学法在病理生理学PBL教学中的构建与实践
（一）课前准备
1.确定案例、设置问题
从PBL案例库中抽取合适的案例，根据病理生理教学大纲要求列出教学目标，结合案例提供信息，提炼设置较为综合的讨论问题，每一幕提4-6个。
2.学生准备工作
提前一周发放学生版案例（由题目和剧幕组成），班长组建微信群，预习案例，查阅相关文献，收集资料，熟悉临床病例书写格式。根据案例提供的临床表现、辅助检查、病情发展演变情况，在微信群提问。一些常识性的小问题能在课前解决的，学生之间互助解决；提炼筛选出蕴含病理生理学或其他相关学科基本知识、机制，疾病发生发展规律，具有代表性的问题供课堂讨论。整个课前准备过程中，教师提出学习目标，并参与提问把关。
3.实施对象的分组、编号
因为一贯来PBL采用小班制教学，故PBL结合Sandwich教学亦沿用小班制（12人），抽取2015级和2016级临床医学本科专业各三个班为实验组，即Sandwich和PBL相结合教学模式。18人，分成6组，每组2人，分别命名为A、B、C、D、E、F组和1、2号，制作A-1、A-2、B-1、B-2、C-1...共12个编号牌。
（二）课堂流程
1.座位安排
12人随机领取编号牌。A-1、A-2一组，B-1、B-2一组...共6组。
2.教师开场白
教师用幽默的语言引出话题，尽量生动，吸引学生的眼球，引发学生的好奇心。将课前提出的问题，以6个问题（Q1-Q6）为例，分别分配给A、B、C、D、E、F组。时间约5分钟。
3.学生小组讨论
12位学生根据自己的编号牌进入A、B、C、D、E、F组分别讨论问题Q1-Q6，选出发言者在汇报环节里发言。讨论时间约15分钟。
4.学生交叉学习
小组讨论结束后以编号1、2组合成新的小组，A-1、B-1、C-1、D-1、E-1、F-1一组，A-2、B-2、C-2、D-2、E-2、F-2一组共2组，每组6人，每位学生在新小组里汇报上一轮的讨论结果，能保证学生100%的参与度。每个新小组都汇总了六个问题的讨论结果。时间约15分钟。
5.学生汇报
由第一轮小组讨论环节选出的代表上台汇报各组讨论结果，发言可以采用板书和讲解相结合的方式。时间约15分钟。
6.教师总结
教师围绕本次课堂的学习目标解析每一个问题，随后针对案例提出新的问题，不断升华和深入，如为病人设计治疗方案，如果不同的处理可能带来什么样的进展等，以检验学生利用所学知识解决实际问题的能力，并培养学生的“多向思维”。时间约15分钟。
7.“金鱼缸”讨论
由A-1、B-2、C-1、D-2、E-1、F-2组成新的小组（比喻为“金鱼缸”），讨论新问题，其他学生观摩聆听，也可进入小组提见解。时间约10分钟。
8.反馈
学生对此次课提出评价及反馈信息，以便教师改进。时间约5分钟。
二考核指标
（一）教师对课堂教学的评价指标
A.学生讨论参与度；B.讨论内容：讨论内容的系统性及与教学目标的吻合度；C.课前准备情况：课前是否利用多种渠道，尤其是文献检索，对素材深入理解，课后是否有查找资料解决上节课遗留的问题；D.研讨与互动情况：包括讨论气氛，讨论时是否具有独立思考的能力，是否具备质疑的精神； E.讨论中团队合作情况：讨论是否有序、合作，是否有游离于团队，强调个人表现的现象。
（二）学生对教学法的认同度评价
A.是否提高对病生的学习兴趣；B.是否促进对理论知识的理解；C.是否能提高分析问题的能力；D.是否提高解决问题的能力；E.是否增强自主学习的能力；F.是否增强团队合作意识；G.是否增加课堂师生互动；H.是否从中发现了自身的优势；I.是否从中发现了自身的不足。
（三）统计期末成绩
统计分析Sandwich和PBL相结合教学班和单纯PBL教学班的期末考试及格率、平均分和优秀率。
三 结果
（一）教师对课堂教学的评价
学生参与度达100%，互动好，条理清楚，讨论内容90%-100%与教案内容有关，全部人课前查找搜集资料，讨论气氛热烈，100%达到预定的学习目标。单纯PBL教学班平均参与度为83.3%，互动欠缺，课前查找搜集资料率75%。
（二）学生对教学法的认同度评价
Sandwich和PBL相结合教学班学生全部打“是”的达到99%。而单纯PBL教学班打“是”的比例为80%。
（三）期末成绩分析
统计分析表明，15级和16级Sandwich和PBL相结合教学班与单纯PBL教学班的期末及格率、平均分和优秀率均有所提高，见表1。
四 讨论
PBL(Problem-based learning)是以“案例为先导，问题为基础，学生为中心，教师为引导”的小组讨论式教学模式[1,2]。由美国神经病学教授Barrows于1969年在加拿大创立,是目前国际上较为流行的教学模式。它与传统以讲授为主的教学方法相比，具有明显的优势。PBL强调以学生的主动学习为主，可以较好地提高学生综合素质，如创新思维、表达能力、人际沟通能力、自主学习能力等，还可以培养学生的研讨精神和团队合作精神。
病理生理学是基础医学的主干课程，是一门研究疾病发生、发展规律和机制的学科，通过阐明疾病的本质，为疾病防治提供理论依据。课程涵盖了大量的医学术语和一定的临床知识。教师单方面传授知识，学生易感到枯燥，甚至失去学习的兴趣。通过PBL教学，引入生动有趣的案例，学生可以提早接触临床，并从各种临床表现、化验、影像和功能检查等表面现象的分析中，发现其内在的规律，并从表现的动态变化中，寻找疾病发生发展的过程和规律。
教师、学生和问题是PBL教学的三要素。整个PBL教学围绕着问题展开，从提出问题、分析问题，到问题的最终解决主要通过学生的小组讨论和课外的自学来完成。在整个过程中学生始终是主体，教师在学生的课堂讨论中应起到引导、启发和激励的作用。但实际执行过程中，却往往达不到很好的预期效果。总结数年来的PBL教学，主要存在以下几方面问题：有些老师习惯于传统的讲授，对于学生提出的问题，迫不及待告诉答案；有些老师则陷入另一极端，将课堂完全交与主持人，对于学生提出的问题不管不问，甚至出现完全游离于PBL教学之外的情况。案例一般提前一周发放，但对于课堂外学生预习准备阶段未加干预，因此在PBL课堂里，学生的状态亦千差万别，性格内向或没有准备充分的学生发言极少，甚至沉默不语，一副“事不关己，高高挂起”的态度，而性格外向或准备充分的学生则容易呈现“麦霸”现象。为保证教学效果，一个PBL班的人数由原来的16-18人缩减为10人。
课堂讨论的问题由学生自己提出，往往存在一定的局限性和片面性。部分班级的问题聚焦于某些临床现象，而忽视了案例背后隐含的基本知识，以及疾病发生发展的规律和机制，可谓“拣了芝麻丢了西瓜”。可见单一的PBL教学模式仍存在短板。
Sandwich教学法是由教师组织的，由学生小组学习、交叉学习、教师总结讲授、金鱼缸讨论等多个学习环节组成的新型课堂教学方法[3,4]。最初由德国海德堡大学医学院创立，深受学生的好评，并逐渐向其他国家医学院校推广。但Sandwich教学法本身亦存在一定的局限性。比如它缺乏完整的、层次递进的案例；问题完全由教师提出，学生缺乏自主性；学生当场讨论，无法查阅更多的文献资料，使得讨论的深度和广度不够等。
我们根据Sandwich教学法和PBL教学法各自的教学特点，取长补短，将两者进行融合构建，形成了最佳的组合模式（见一（二）课堂流程）[5,6]。实践两年来，取得了很好的效果，主要表现在：①教师与学生、学生与学生之间不断地交流、沟通，能保证每一位学生参与讨论，参与度达到100%，充分调动了学生的学习积极性。教学形式的变换、组合赋予了教学趣味性，使得课堂气氛非常活跃。②交叉学习培养了学生相互倾听、沟通和表达的能力。学生的团队意识、合作精神也在无形中得到了培养。③单纯PBL教学，学生课前查找搜集资料率75%。而Sandwich和PBL相结合后，学生课前查找搜集资料率达100%，并提高学生自主学习、思考以及探索新知识的能力，并有利于学生养成终身学习的习惯。④因为Sandwich教学法对教师的要求更高，Sandwich和PBL融合后，需要教师提前精心设计问题，课堂中统筹安排各个环节，因此避免了单纯PBL教学中个别老师参与度不够的现象。
从期末成绩分析来看，虽然Sandwich和PBL相结合的教学模式不能明显提高成绩，但可以使学生在灵活、生动的教学环境中，不知不觉地提高学生综合素质，如创新思维、表达能力、人际沟通能力、自主学习能力，自主分析问题、解决问题的能力等，还可以培养学生的研讨精神和团队合作精神，这些都是无形的宝贵财富。在这两届的Sandwich和PBL相结合教学中仍沿用了小班制教学，但事实上Sandwich教学本身是采用中班制教学的（约36人），在以后的教学中拟采用中班制教学，这样可以大大节约教学资源。
参考文献
[1]Mansur D I.Problem based learning in medical education[J].Kathmandu Univ Med J，2012，10（40）：78-82.
[2]Kimberly S.Scott.A Multilevel Analysis of Problem-Based Learning Design Characteristics[J].Interdisciplinary Journal of Problem-based Learning，2014，8（2）
[3]田志逢.浅析Sandwich教学法[J].中国中医药现代远程教育，2012，10（24）：72-73．
[4]黄亚玲，马建辉，彭义香等.Sandwich教学法在医学教育中的应用[J].医学与社会，2008，21（3）：55-56．
[5]张小玲.病理生理学Sandwich与PBL教学法的对比研究[J].中国中医药现代远程教育，2015,13（14）：102-103.
[6]孙丽梅，邱雪杉，王恩华等.病理学Sandwich和PBL相结合教学模式的研究与实践[J].中国高等医学教育，2013,198：90-91.
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