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摘要：《方剂学》作为中医基础理论课程与临床实践课程的主要桥梁，是提升学生辨证论治的核心学科，并影响着中医教学的质量与效果。而临证思维能力是中医教学的关键。笔者根据《方剂学》教学内容及教学反馈，在展开
《方剂学》教学时应注重学生组方能力及临证思维能力的培养。
关键词：方剂学；组方；临证思维能力
本文引用格式：石宁.《方剂学》教学应注重对学生组方和临证思维能力的培养[J].教育现代化,2019,6(06):99-101.
《方剂学》是一门中医基础性应用学科，主要涉及中医辨证治疗、中医临床实践应用及方剂理论等，与医学生后期所学的妇科、儿科、中医内科等课程有紧密联系性，是中医教育不可或缺的专业核心课程。而传统教学主要以灌输式、背诵式为主，学生虽能在背诵中掌握相关中医内容，但其效果并不理想。而实施《方剂学》学科的目的则在于分析不同中药组方中医原理及其配伍的方式，继而提高学生临证组方及其运用能力，帮助学生奠定良好的临床实践基础[1]。为此，需侧重学生的组方和临证思维能力，并通过相关手段不断增强其思维能力，使其成为合格的中医医学人才。
一《方剂学》教学中学生组方能力的有效培养
组方以辨证立法为首要前提，主要指针对患者病因及病机，通过相关的组方原则，合理选取药物并组成一方的过程，是由中药到方子的过渡阶段。学生在学习《方剂学》过程中主要学习教材中中医史记并流传下来的方剂，但古代医学在组方过程中均会先通过辨证治疗的方式帮助患者选取中药进行治疗。但随着时代与环境的变化，现如今患者的机体、病情等均存在差异性，故难以直接从教材上找到对应的方剂。为此，需有效培养学生的组方能力，进而使其掌握组方的正确方法，达到《方剂学》教学的最终目的。故可从以下几个方面进行培养：
（一）组方能力培养之君药选择
方剂以辨证审因为前提，在确定治疗方案后需选取合适与有效的药物，经过斟酌用量后，依据组方结构的基本要求配伍而成。而通常情况下，方剂配伍主要采用“君、臣、佐、使”的结构进行配伍；而在治法确立后则承接到遣药组方这一阶段。方剂的组成则需将君药放在首位，君药的选择主要针对主治证，在一定程度上体现了中医治法。为此，在《方剂学》教学内容中则不难发现，教材内容中多解析哪种中药为君药。故教师在实际教学中不可一笔带过，需详细说明为何不用该种药物而选取另一种药物进行配伍。就以“肝风内动证”为例，在临床中医治疗中并不是诊断此证后直接采用镇肝熄风的中药作为君药；因温热病早期，患者肝风主要因热邪所引起，故治疗时应选取具有清热功效的中药作为君药。但在后期治疗中，患者热势已逐渐减弱，主要因温热伤阴所致，故治疗的关键在于滋补阴液，应选取滋阴药作为君药，进而充足患者阴液，自止肝风。当学生能准确掌握君药在中医治证的作用及意义后，便可牢牢掌握组方配伍的关键。
（二）组方能力培养之药对配伍
药对配伍主要指中药方剂中常同时采用的两种中药，属于用药规律之一。通常情况下，药对主要根据中药药性而相互配对，两味中药要么具有相辅相成的作用，要么具有相反相成的作用，继而发挥药物的治疗效果。而药对配伍大多针对病症的核心病机。就以“麻黄汤”为例，该方剂中主要为麻黄与桂枝的配伍，两味中药辛温，发汗解表，两者共用则具有发汗解表，宣肺平喘的临床功效。又如“小青龙汤”中，主要为五味子与细辛的配伍，其中，五味子酸，核中辛、苦；细辛辛、温、无毒。两种药物的配伍则可产生相互制约与促进的作用，故可具有止咳平喘，生津，收汗之功效。此外，还有如柴胡与升麻的配伍、桔梗与杏仁的配伍等等。因此，药对是中药方剂组织配伍的关键[2]。在教学过程中，通过借助多种中药配伍的方式，可显著提高学生对中药方剂配伍的理解，并掌握其规律，进而提高学生的组方水平及实效性。此外，还应侧重临床常用的药对配伍，进而提高学生临床实践能力与适应能力。
（三）组方能力培养之类方联系
类方主要指在药物组成上具有相同药物性质的方剂的集合，在集合中，每一方剂可称为类方。同一类的方剂属于同一系列的方剂，而不同类的方剂则不存在联系性。同一类方的药物组成具有一定的联系性，在中医主治病证中则具有“同异相关”的特征。就以“四君子汤”为例，该方剂主要用于治疗脾胃气虚证患者，具有益气健脾的功效。若患者伴有脾胃气滞，则加以陈皮进行治疗，进而起到行气化滞的作用；若患者伴有痰湿，则加以半夏，进而起到燥湿和胃的作用；此外，加以砂仁或木香，则可起到调和脾胃等功效。在教学中主要侧重讲述上述方剂的主治功效的不同之处，进而拓展学生组方思维能力；同时，要结合上述君药的选择及药对的配伍，继而提高学生方剂配伍能力与水平。
（四）“君、臣、佐、使”是一种组方的基本结构
中医学基础在我国根深蒂固，因此，中医的任何一个理论标准，都具有权威性和确定性，因为它是经过两年多年历史沿袭传承下来的经典论断，任何人不得随意更改。目前，有些人坚定的认为，君臣佐使是不容变化的，其实这种认知是完全错误的，没有任何的依据。比如独参汤仅一味人参,没有按“君、臣、佐、使”组方,但对元气亡脱效果甚好。通过这个例子就说明，君臣佐使只是一种组方的基本结构，而不能作为组方的标准。
（五）君臣佐使在临床医学中难以推行和应用
当患者到医院就诊时，当着医生的面说了一系列的问题和毛病，但是经过医生诊断之后，及时开具了处方，而当患者即将离开时，无意当中说了自己身上的一个症状，医生即刻就抓住了这个症状的机理，在原来开具的处方上要加了一味重用的主药，虽然仅仅加了一味药，但是，处方的整体格局却发生了本质的转变。医生一方面出于重写处方的麻烦，耽误患者的时间，同时重写处方让患者也产生质疑甚至对医生的不信任。因此，君臣佐使的顺序在此时就已经被颠倒。作为一名中医，每天接触很多患者，如果在开具处方时都是严格按照君臣佐使顺序开具的话，不但工作量加大，同时也影响了诊断的效果。
而中医的药剂师在对开具的处方进行点评时，也不可能完全按照君臣佐使的顺序进行，一般只能按照药物的数量多与少来决定处方的君臣佐使顺序，这一点和中医的表面判断有一定的差别，作一张完整的处方，药剂师很难判断哪些药重要，哪些药不重要，因为对于一个好的方子来说，任何一种中药都是不可或缺的，因此，药剂师在判断时就完全不用遵照这种主次分明的顺序，而是按照开具的方子进行配药、抓药。
(六) 坚持用药常规范式
在《方剂学》的学习过程中，教师应适时的引入一些前人总结经验，及时传递给学生，让学生受益同时，也为学好方剂学打下坚实的基础。比如《汤头歌诀》,《金匮方歌括》。这些朗朗上口的歌诀不但易于掌握，还且还凸显了君臣佐使的核心原则。这些歌诀作为中医学习的基本功，熟练的理解和掌握对以后中医理论及诊断技术的学习大有裨益。而且这些都是前人留下来的宝贵财富，是不能随意变动和更改的。
二《方剂学》教学中学生临证思维能力的有效培养
（一）临证思维培养之整体联系性
在实际教学过程中，临床实践对于每一位学生来说都至关重要，它不仅可以让学生理解君臣佐使的定义和顺序，同时还能培养学生建立良好的临证思维模式，进而为学习后续的中医知识奠定坚实实践基础。
在中医临证思维教学培养中，要侧重学生逻辑思维的基本规律及过程，进而结合逻辑思维的分析、归纳、判断及推理方式，实现临床思维的整体联系性。而中医理论基本体系及基本特点则为理法方药与辨证论治。在中医临床治疗中，主要通过四个诊断步骤，即“望、闻、问、切”来获取患者的病症等体征信息。通过“经络辨证”、“六经辨证”等辨证方式可准确判断患者的病机、病因等，进而进行归纳分析，明确其病证。最后，根据治法理论原则，确定治疗的最佳方案。而在选取药物时，则需根据药物的“四气五味”等药性理论进行合理选取[3]；药物君、臣、佐、使的地位则主要根据患者病机与所选药物的作用进行确定，并合理斟酌其使用剂量、用法等等。故在教学中需引导学生从理法方药的全过程进行辨证论治，实现临证思维的整体性。
（二）临证思维培养之操作训练
在以往《方剂学》教学中，教师主要按照教材的编撰顺序展开教学。在讲授主治内容后便进行方解，此过程缺乏治法的内容，未能与临床实践相挂钩，背离中医临证的正确逻辑思维。故要从教学方式进行优化，强化学生实践操作能力。为能让学生深入理解与掌握方剂的组方过程及核心，提高其临证思维能力；需依照“方从法出，法由证而立”的逻辑关系进行教学；并根据《方剂学》的教材特征，顺应临床临证思维逻辑，精心布置教材内容顺序。如：①详细列出方剂名称；②病症及病机的分析：例举出患者具体的病症及体征等信息，并结合中医辨证治疗原则及基础理论知识，对患者病因等信息进行归纳证型；③治法的确立：根据所确立的主治病症，选取对应且有效的治法内容及原则；④遣药组方：根据药物及患者病症程度，合理选择君、臣、佐、使药物，并从整体上进行归纳与分析，列出药物配伍的特征，并体现方剂的治法[4]。根据这样的教学顺序，可提升学生临证思维能力，并体现临床中医辨证论治的逻辑思维及过程。此外，还可让学生加深对中医辨证论治的理解，并提高实践操纵中组方的准确性与有效性。
而在《方剂学》教学中，学生常碰到难以理解或难以掌握的中医基础理论知识，若教师在实际教学中仅采用语言讲解的方式，则难以从本质上帮助学生加深对中医理论知识的理解。为此，教师还应通过其他方式，如多媒体、肢体语言、图文并茂、借助生活案例、临床实际病例等方式，让学生更好的理解中医基础知识，并加深记忆[5]。同时，为提高学生学习兴趣。在实际教学中还可采用临床门诊实践模拟的方式进行教学，让学生分别扮演患者、医师；采用所学知识对“患者”进行“望、闻、问、切”辨证论治，进而完成相应的实践操作，提高其实践训练能力与临床适应性[6]。
（三）理清方证与药证的关系
药证是药物的应用指征,方证是方剂的应用指征。弄清了方证、药证,辨证论治才能有的放矢。仲景使用茯苓,多见于眩悸、口渴、小便不利,使用白术多见于口渴、小便不利、眩晕、四肢沉重、疼痛、心下逆满、浮肿等证。而未言脾虚用何药、气虚用何药。强调要从病人的客观指标上对病情进行认识,避免主观臆测与推理。除上述药证外,使用白术、茯苓多见于淡嫩胖大之舌。黄芪、人参通常都认作是补气药,而黄老师认为两者的药证有较大的区别,不可混用。黄芪主治汗出而肿,且见形体黄胖、肉松软、腹壁软弱无力等证。而人参主治体液不足,多见形体消瘦、腹肌坚紧之人,证见心下痞硬、呕吐脉沉迟烦渴等。临床不可忽视两者的鉴别运用。不能认为某患者是气虚则随便用人参或黄芪。因此，学生们运用临证思维解决中医问题时，一定弄清楚药证与方证之间的区别，在实际运用当中，不能混淆二者的概念，以免闹出笑话来。
（四）以经方为本,注重加减
药味稍变或只是剂量稍变则主治功效即随之而变,如桂枝汤、桂枝加桂汤、桂枝加芍药汤3剂仅剂量稍变则主治功效便不同。经方的加减包含着很深的学问,仲景原文中对小柴胡汤、四逆散、小青龙汤等方的加减变化作了很详尽的描述,示后人以规矩法则。只有真正掌握经方加减的规律,才能正确运用经方,并能在临床适时地根据具体病证而创制新方,不至于陷于一知半解地套用经方。如原文中小柴胡汤的加减变化虽多,但柴胡、甘草始终未减,可知柴胡、甘草是本方的核心,抓住这一特点,才能更进一步掌握该方的加减变化及临床运用。又如,桂枝汤或加黄芪或加大黄,而无黄芪、大黄同用之方;白虎汤可加人参而不配黄芪等。他认为这是经方加减的上乘境界,是深入研究运用经方的关键所在。通过实例验证得知，在实际应用当中，一定以经方为本，而且掌握好加与减的量化关系。
此外，一个人的体质也可以决定如何进行组方，根据患者体型、肤色、脉象、腹证、舌象等比较客观的体征,结合患者平时好发的症状来判断。不同体质类型的人具有对不同疾病的易感性和不同的反应状态。所以辨别不同的体质是临床取效的关键所在,为正确选方用药提供了捷径。如证见体型偏瘦、面色青黄、缺乏光泽、皮肤干燥、肌肉坚紧、舌质坚老暗而有紫点、脉弦细等属柴胡体质,若并见寒热往来、胁满、口苦等柴胡证则可选用以柴胡为主的方剂。
（五）以经典为核心进一步创新
学好方剂学，背诵组方歌诀很重要，此外，教师在教学过程中，必须正确引导学生利用君臣佐使的组方理论与生活常识有机的结合到一起，突出博大精深的中医理论，领悟组方的实质原则，古为今用，集众家之长，进一步夯实自身的中医理论基础，在实践中不断创新、完善、提升自己的学识，以适应未来就业形势的需要。
三 结语
《方剂学》是中医专业学生必须学习与掌握的核心课程，决定学生是否能成为一名合格与优秀的医务者。而在实际教学中，《方剂学》不仅要求学生掌握相关的中医理论基础知识和方剂的组成、作用及功效知识，还要求其在学习过程中学会如何准确组方，并养成正确的临证思维能力。继而使其能在今后的临床工作中，能有效应用《方剂学》的知识，通过准确的药物配伍、辨证组方等方式，帮助患者制定有效的治疗方剂，提高自身的组方能力与临证思维能力。
参考文献
[1]任小宁,郭晓黎.《方剂学》教学要求和教学方法研究[J].陕西中医学院学报,2017(06):138-141.
[2]郭晓黎,任小宁,高秀丽.病案教学法在《方剂学》教学中的效果研究[J].陕西中医学院学报,2017(04):145-146.
[3] 丁舸.《方剂学》教学改革实践现状[J].教育教学论坛,2016(40):96-97.
[4]周淑玲,周婉,杨纯,等《.方剂学》教与学中应用“方剂标本”的思考[J].中医药管理杂志,2017(20):49-51.
[5]寇宁.中药学专业《方剂学》课程教学设计[J].开封教育学院学报,2018,38(8):164-165.
[6]杨敏,孙立晨,张国锋.《方剂学》课程以问题为导向的”分层一体化”教学模式研究与实践[J].吉林农业,2018(20):124-125.
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