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摘要： 文章选取 2019 年 6 月至 2022 年 6 月在西南医科大学附属医院超声医学科先后轮转实习的 128名 医学影像学专业本科实习生作为研究对象，研究 了基于 PACS 系统的翻转课堂联合 CBL 教学模式在超 声诊断学实践教学中的应用效果。
关键词：超声诊断学,实践教学,翻转课堂,CBL 教学模式,PACS 系统
随着医疗技术的快速发展和人们健康意识的不断 增强，超声诊断成为健康体检和疾病筛查过程中不可或 缺的部分，在疾病诊疗、监测、随访中发挥着重要作用。 超声医学是医学影像学专业的一个重要分支，为医疗行 业培养了大量的超声人才。超声诊断学是超声医学的必 修课程，作为一门以图像识别诊断为主的学科，其实践 课程在该专业人才培养中具有举足轻重的作用。该课程 教学旨在强化学生的主动参与、自我激励、自我指导意 识，因为一名合格的超声医师不仅需要有坚实的理论基 础，还需要将理论与实际工作结合，掌握不同疾病在不 同时期的声像图特点，在工作中做到手、眼、脑并用，能 够解决“同病异像、异病同像”的问题干扰，这样才能对 疾病做出正确的诊断。同时，超声医师需秉承终身学习 的态度，寻求继续教育，以确保个人技能的提升和理论 知识的不断更新 。但是教师在传道、授业、解惑的过程 中，该如何引导医学影像专业学生保持自我指导和不断 激励，从众多亚专业中选择超声医学，并最终成为超声 人才呢?教师在教学中是否可以打破现有的教学模式进 行引导呢? 本文将对此展开探究。
传统的教学模式是通过课堂上教师讲解，课后学 生复习，加上见习或实习，从而提升学生对不同疾病 的超声声像图的认知。随着大数据和信息化时代的发 展，这种传统的教学方法已经不能满足当代学生的需 求 。而影像采集与传输系统 (Picture Archiving and Communication System，PACS) 作为影像医学信息化的 重要组成部分， 实现了影像信息的全数字化工作模 式，已成为临床、放射、核医学、介入及超声诊断工作 中必不可少的工具[1-3] 。经 PACS 系统查阅病例图像十分方便、快捷，还可以保存动态视频及静态图像，弥补 了传统的胶片或纸质报告的缺陷 。翻转课堂是近年来 受到国内外广泛关注的新型教学策略[4-6]。它打破了传 统的“先教后学”的教学模式，通过“先学后教”，从而 有效引导学生更加自主、积极地进行学习 。各个领域 及亚专业学科均在探索适合本学科的翻转课堂教学 模式，尝试将翻转课堂应用于理论与实践教学[7- 8] 。病 例教学法(Case-Based Learning，CBL) 是结合临床案例 分析的一种启发式教学方法[9-10]，它能打破学科界限， 促使学生联系临床的重点问题与影像学表现， 围绕主 体问题进行层层深入的讨论和分析，最后得出结论。研 究表明， 在医学教育过程中采用CBL 教学模式能提升 学生的理论成绩， 加深学生对疾病情况的掌握。基于 此，笔者尝试将基于 PACS 系统的翻转课堂联合 CBL 教 学模式引入西南医科大学(以下简称“我校”)超声诊断 学实践课程教学，探讨其对学习效果的影响，以期总结 相关教学经验，构建新型实践教学策略。
一、资料与方法
(一)一般资料
本研究选取 2019 年 6 月至 2022 年 6 月在西南 医科大学附属医院超声医学科先后轮转实习的 128 名医学影像学专业本科实习生作为研究对象，将其按 照入科顺序进行编号(1~ 128)，并分为实验组和对照 组，两组各 64 人，轮转时间均为 1 个月 。根据教学模 式不同设计两套实践教学方案，均由具有丰富教学经 验的高年资教师进行带教 。两组学生均为 5 年全日制 统招生，所授课的课程及专业知识背景相同，两组间 的年龄、性别差异比较无统计学意义。
(二)研究方法
1.教学方法。第一，实验组采用基于 PACS 系统的 翻转课堂联合 CBL 模式进行超声诊断学实践教学，其 中，翻转课堂涉及课前、课中及课后三个阶段，而 CBL 是以临床案例为基础，设计与之相关的问题，引导学生 围绕问题展开小组讨论的教学方式， 故将二者进行联 合，具体实施过程如下。①课前阶段。教师选择超声诊 断学理论课已学习的典型病例，提出与之相关的问题， 将其作为课前学习任务连同相关学习资料发布在公共 学习平台上，要求学生通过自主学习就问题展开思考， 初步探知相关知识点。在这一过程中，教师可提前录制 视频及教学课件， 以指导学生利用教学基地的工作软 件进入 PACS 系统提取相关病例图片、查找并搜集病 史资料，从而有效地进行自主思考。学生要按照学习要 求自主选取时间完成学习任务， 即对该临床案例的相 关问题进行思索，记录下自己的思路和疑问，以便在课 中继续进行探究。②课中阶段。教师先了解学生课前学 习情况，然后按照“组内异质，组间同质”的原则将学生 进行分组， 并组织学生围绕已选的典型病例进行重难 点突破。在此，要求学生基于自己的课前学习，与小组 同伴进行进一步分析、探讨及合作交流 。在这一过程 中，在小组组长的带领下，组内成员依次发表自己的 看法，进行头脑风暴，相互交流;同时进行师生互动， 带教教师统一讲解疑难问题， 最后各组达成共识，并 轮流上台展示本组对病例问题的解答，期间带教教师 和其他组学生可进行质疑。考虑到围绕临床案例设计 的问题旨在锻炼学生的理论记忆和阅片诊断能力，所 以在小组讨论过程中， 教师应着重要求每一位学生都 必须根据临床资料， 结合超声图像及视频进行独立诊 断，并回答病例相关的问题。③课后阶段。通过布置作 业的方式指导学生回顾本节超声诊断学中与病例相关 的知识点，并要求学生完整地书写诊断报告，以进行查 漏补缺，促使学生最终可以将该病例的相关临床知识、 超声诊断、疾病治疗及预后等融会贯通。
第二，对照组采取传统的以带教教师讲授为主的 教学方法，并在课堂中加入讨论和讲解环节，教学内 容和考察重点与实验组相同。
2.评价方法。实习轮转结束时，所有研究对象都要参 与出科考试和问卷调查，以考试成绩和问卷结果评价教 学效果。出科考试分为理论考试和阅片考试，满分都为 50 分，理论考试根据实习期间带教内容拟定题目，分为 单选题(10 题，共 10 分) 、名词解释(2 题，共 10 分) 、填空题(5 题，共 5 分)和问答题(2 题，共 25 分);阅片考试要 求学生根据给定病史，结合图片和动态视频，写出主要 诊断和次要诊断(5 题，共 50 分) 。问卷调查采用自主设 计的问卷，现场发放、作答并回收，问卷内容涉及对实践 教学模式的总体满意度、协助掌握理论知识、提高阅片 技能、学习主动性、临床独立思维、毕业后从事超声相关 行业工作 6 个方面。采用李克特评分法分为5 级，包括 “非常同意”“同意”“不一定”“不同意”“非常不同意”五个选项，分别记为 5、4、3、2、1 分，得分越高说明对该项 目的同意度或满意度越高。
3.统计学方法 。研究数据采用 SPSS 22.0 统计软 件进行分析，计量资料用均数± 标准差(±s) 表示，组 间比较采用单样本 t 检验，以 P<0.05 为差异具有统计 学意义。
二、研究结果
(一)两组实习学生出科考试成绩比较
实验组的理论成绩 (37.16±7.98 分) 、阅片成绩 (37.06±4.10 分) 和总成绩(74.22±7.57 分) 均明显高于 对照组 (三项成绩分别为：30.25±6.52 分、31.09±3.69 分、61.34±7.75 分) 。两组间的三项成绩差异均具有统 计学意义(P<0.001)，如表 1 所示。
(二)两组实习学生问卷调查结果比较
在两组学生实习结束后发放问卷 128 份，回收有 效问卷 128 份 。与对照组相比，实验组对新型教学模 式的总体满意度更高，认为新型教学模式更有助于自 己掌握理论知识、提高阅片技能、增加学习主动性、锻 炼独立思维能力， 同时参与新型教学模式的学生表 示，在毕业后更愿意从事超声相关行业工作 。两组间 比较差异均具有统计学意义(P<0.001)，如表 2 所示。
三、讨论
超声医学专业人才紧缺是国内大型综合医院的 现状，而培养一名优秀的超声医学人才，需从大学本 科教育抓起，保证理论教学和实践教学同步进行 。但 在实践教学过程中，由于教学资源有限、课程形式单 一、教学内容枯燥等原因，教师往往不能充分地调动 学生的学习自主性和积极性，导致医学影像学专业学 生毕业后从事超声行业工作的人数不足总人数的 1/3[11]。
目前， 绝大多数医学院校仍采用单一 的讲座教学法， 即授课教师在课堂上输出大量理论内容，学生被动接 受讲座内容，留给学生主动理解、思考问题的时间少， 限制了其主动思考、解决问题能力的发展[12] 。对此，在 超声诊断学实践教学过程中，教师有必要充分调动学 生的学习自主性，提高学生对超声医学专业知识的探 知欲，引导学生主动提出、思考并解决问题，这样才能 在一定程度上为培养社会需要的专业人才奠定坚实 的基础。
翻转课堂是在信息技术和互联网广泛使用的背 景下兴起的，由贝克首次提出[13]，并逐渐兴起被运用到 全球的教学工作中 。该教学模式下，授课教师课前将 讲解视频、课件、学习链接等资料发放给学生，学生利 用空余时间进行自主学习并自由支配时间，该模式强 调学生是学习的主体，教师从传统的知识传授者变成 指导者，而课堂讨论正是学生主动构建知识体系的过 程[14] 。 国内外均提倡将翻转课堂应用于医学理论、见 习、实习、规范化培训等教学活动[15-16] 。多项研究报道 证实， 将翻转课堂应用于医学专业的实践教学过程， 能提升学生的理论成绩和阅片成绩[17-18]。
在大数据时代，快速、准确地获得目标信息能节省 学生和教师大量信息查找时间，提高工作效率 。PACS 系统与影像医学信息化密不可分， 实现了影像信息的 全数字化工作模式，已成为临床、放射、核医学、超声、介 入等科室工作中必不可少的工具[19-21]。PACS 系统注重采 集海量、高清、详尽的数据资料，其一体化工作模式可 以同时检索其他相关影像结果、病理结果、检验指标 及临床诊治等内容， 更能实现学生对病例的统一归 纳、对比整理，同时高清的图像能够进一步深化学生 对病变的主观认识。实践证明，将 PACS 辅助教学系统 应用于超声课程的见习、实习、规培生培养等过程，能 收到良好的教学效果， 激发学生对超声医学进行探索 的兴趣，为培养超声医学专业人才奠定基础[22-23]。
CBL 是一种新兴的教学模式，是由哈佛大学兰德
尔教授创立，以主持人为指导、以病例为基础、以团队 和探究为导向的教学方法。它区别于基于问题的教学 法(Problem-Based Learning，PBL)，前者强调事先的教 学准备、更复杂的指导和更集中的学习过程，可以提 升教学效率、激发讨论和辩论的热情，并获得及时反 馈;而后者以问题为基础，鼓励终身学习、模拟临床实 践、探索好奇心。但部分学者认为，PBL 教学法的时间 效率低下，给部分时间压力较大的教学者带来了更大 的心理负担，同时当临床指导不充分时，学生可能欠 缺准备完善的临床问题资料的能力[24] 。而对 CBL 结合 临床病例的关键点进行分析，能够采用结构化的方法 解决临床问题， 且具体病例能激发学生的好奇心，使 其进一步掌握具体的知识要点， 从而提高理论成绩。 CBL 创造了一个有趣的学习环境， 能够帮助学生发展 逻辑思维、临床推理和诊断解释能力[25]。CBL 不仅有益 于教学过程，在临床应用方面，基斯林等[26] 发现，相对 于接受传统讲座教育的医师，经过 CBL 培训的医生更 能显著地降低冠心病患者的血脂水平和总体死亡率。
有大量研究者将 PACS、翻转课堂、CBL 等两两结 合或单一应用于医学影像专业学生的实践教学，并突 显出较好的教学效果[27-29] 。韩华等[30]将 PACS 结合PBL、 CBL 的教学法应用于医学影像学专业的实习过程，结 果显示， 该模式有利于学生和教师综合素质的提高。 白小曦等将 PACS、翻转课堂、CBL 结合用于超声医师 的规范化培训，认为此模式在该类学员的培养中有重 要的应用价值。笔者将三因素联合渗透于我校医学影 像学专业 5 年制本科生的超声诊断学实践教学，结果 表明，相对于传统教学模式，基于 PACS 系统的翻转课 堂联合 CBL 教学模式，对学生的理论成绩和阅片成绩 的提升具有十分显著的效果 。 同时，问卷调查结果表 明， 学生对新型教学模式的总体满意度高于传统模 式，可见，新型教学模式有助于学生掌握理论知识、提 高阅片技能、提升考试成绩，以及调动学生学习主动 性，锻炼其独立思维，并能够提升其毕业后从事超声 相关专业工作的意愿 。究其原因，可能是由于翻转课 堂的授课模式能够挖掘学生的学习潜力，满足不同求 知欲学生的学习需求， 并提高学生的自我学习能力， 从而调动其学习的主动性和积极性，使更多学生能主 动参与课堂，达到课堂互动、共情的效果 。 同时，相对 于传统的讲座教学中教师关注大部分学生的需求，而 忽略了学生间个体差异的情况，翻转课堂可实现个性 化学习，即允许不同学习习惯和能力的学生管理自己的学习节奏，优化每个学生的认知特征，从而有助于学 生取得更好的成绩。另外，翻转课堂课前分配的任务大 多是基础认知类的，如简单的记忆和背诵的理论，而课 堂时需要高级的学习认知能力， 如分析思考、批判思 考、解决问题等[31]。此时，学生通过 PACS 系统查阅相关 病例，对图像进行认知，教师则利用 CBL 法加深学生 对疾病的病因、机制、临床表现、超声诊断、鉴别诊断、 治疗等方面知识的理解， 进而使学生实现对知识的系 统掌握，并锻炼其临床思维能力，这有助于学生今后进 行独立诊断。
综上所述，在超声诊断学实践教学中，基于 PACS 互动的翻转课堂联合 CBL 教学模式可调动学生的学 习主动性和积极性，对其理论知识的掌握及阅片技能 的提升具有积极效果， 且能进一步提高学生成绩，锻 炼学生的临床逻辑思维能力，培养学生对超声医学专 业的兴趣，有望为培养超声人才奠定夯实的基础。
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