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摘 要：“导 - 学 - 疑 - 用”一体化的多元互动课堂是将案例教学、讨论式教学和翻转课堂等多种教学方法间的有机结合。课前 , 教师在线上构建适合学生自主学习的教学内容，并制定导学案引导学生自学 , 学生自学后完成导学测试，并分组讨论导学问题。课上 , 实现课堂翻转，学生分组进行导学病例分析汇报及组间讨论；教师组织翻转课堂并进行评价和总结。课后，教师进行教法及学法反思与改进。“导 - 学 - 疑 - 用”一体化的多元化互动课堂的构建与实施，明确了知识、能力、素质并重的教学目标；重塑了体现挑战性、高阶性和创新性的教学内容；采用了多元化的教学方法与互动方式；建立了以学生主体，教师主导的新型师生关系；推动了多维度、实时化的考核方式。
关键词：导 - 学 - 疑 - 用；中西医结合内科学；多元互动
本文引用格式：丁培杰，常宏，曹颖，等 .《中西医结合内科学》“导 - 学 - 疑 - 用”一体化多元互动课堂构建与应用 [J]. 教育现代化 ,2021,8(34):119-123.
The Construction and Application of Multiple Interactive Classroom with the Integration of “Guiding - Learning - Doubt - Application” in The Class of Intermal Medicine of Integrating Tradition Chinese and Western Medicine
DING Peijie1，CHANG Hong1，CAO Ying1，XIAN Xiaole1，DONG Yushan1，ZHANG Zhongyong2，LI Ji'an1
(1. College of Traditional Chinese Medicine, North China University of Science and Technology, Tangshan Hebei; 2. Department of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine, Cangzhou Hospital, Cangzhou Hebei)
Abstract: The construction and application of multiple interactive classroom with the integration of“guiding- learning - practice”is the organic combination of a variety of teaching methods including Case teaching,discussion teaching and Flipped classroom teaching. In the course of Intermal Medicine of Integrating Tradition Chinese and Western Medicine, before theclasses ,teachers constructed suitable teaching content for students learning on line independently，and made a guiding plan to guide students to study independently,then students completed the guiding test, and discussed the problems in groups. In class, classroom flip was realized, students were divided into groups to report and discuss together. Teachers organize theflipped classroom and made evaluation and summarization. After class, teacher made teaching rethink and improvement。The construction and implementation of a diversified interactive classroom with the integration of “guiding-learning-Doubt- Application” has clarified the teaching objectives of emphasizing knowledge, ability and quality. It reshaped the challenging,advanced and innovative teaching content. It adopted diversified teaching methods and interactive methods; It established a new teacher-student relationship that the students is the main body and teacher played as the leading role. It promoted the multi- dimensional and real-time assessment method.
Keywords:guide, learn, suspect, use; Internal Medicine of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine; multiple interactive
一 引言
《中西医结合内科学》是中西医临床专业的主干课程，要求学生中西医并重，尤其侧重中西医教学内容的整合。我校该课程的传统教学是以教师中心、教材中心、课堂中心为特点，这种教学方法虽然课堂组织管理方便，教学经济有效，但课堂授课模式固定，教师的授课思维固定。这种教学模式培养出的中西医临床专业的学生如价廉的工厂流水线产品， 规格相似，中规中矩，缺乏独立的思辨能力和创新能力，没有系统的临床诊疗思维，与患者的沟通交流能力差。笔者与教学团队结合多年教学经验在教学过程中构建符合学生学习与认知规律的“导 - 学 - 疑-用”一体化的多元化互动课堂，并于2017 年-2020 年应用于中西医临床专业本科教学过程中，取得了较好的教学效果。
二 “导 - 学 - 疑 - 用”一体化的多元化互动课堂的内涵
（一）“导-学-疑- 用”一体化
医学生学习的最终目的是将所学知识应用于临床，故解决临床问题可激发学生的学习兴趣。“导 - 学 - 疑 - 用”一体化的设计理念涵盖了自主学习的主要内容及学习过程。“导”指引导学生确定学习动机、根据学习内容确定学习时间、制定学习策略；“学”和“疑”指在规定时间内的形成学习氛围，掌控学习进度、调整学习策略，在学习中发现问题，培养批判性思维；“用”将知识运用到临床病案的分析与讨论中，用所学知识解决临床实际问题，用过知识的综合利用及临床病例诊疗方案的制定评价评价学习效果。
（二） 多元化互动
互动是指“相互主动、相互能动、相互促动”[1]。有效的师生互动能提高学生学习的主动性、积极性、创造性，同时也能激发老师上课的热情，促使老师改进教学思想及提高教学水平，做到师生互益 [2]。
多元化互动在《中西医结合内科学》课程教学中是指互动方式多样化，不仅仅是课堂上的师 - 生互动和生 - 生互动，也包括网络信息环境下的课下师 - 生和生 - 生互动，同时关注情感互动、认知互动等隐性互动。通过与人、事、境互动，促进学生内在发展和教师自身可持续发展。
三 教学过程及方法
“导- 学- 疑- 用”一体化的《中西医结合内科学》多元互动课堂是通过重构教学内容，精选典型病案并设置问题激发学生学习兴趣，设定导学案引导学生自学，学生课前讨论诊治方案，课上汇报，教师总结构建知识整体框架的一系列过程，实现案例教学、讨论式教学和翻转课堂等多种教学方法间的有机结合，使学生在学习中互动，于互动中学习。
（一） 通过“导”激发学习兴趣，规划学习路径
病案导学式教学法是指病案作为主导，通过课前临床病例的真实展示 , 结合教学内容和教学目的， 提出相应的教学问题让学生进行讨论，给学生充分时间去查阅文献 , 探索思考 , 让学生带着问题、带着兴趣去学习 , 逐渐学会从纷杂的临床资料中去伪存真、归纳分析 , 研究疾病的现象和本质 , 培养提出问题和解决问题的能力 , 逐渐形成自己的临床思维。在加强学生对知识技能掌握和理解的同时，能够提高学生在教学活动中的积极性，加强其综合能力 [3-4]。导学案问题设计旨在体现指示性、统领性、探究性、开放性四个方面，紧紧围绕自学能力、知识综合应用能力、批判性思维能力的提升进行导学设计，以实现导学案的优化效应 [5]。
以溃疡性结肠炎为例，导学案分为三个部分：第一部分为学习目的、学习重难点内容和学习要求，侧重引导学生进行有目的有方法的自主学习。第二部分为导学病例及导学问题，导学问题以开放性问题为主，如明确诊断还需要完善哪些检查？根据最新指南制定适合患者的个体化中西医治疗方案？ 学生要根据临床表现和实验室检查明确诊断和分型， 然后制定适合病例患者的个体化治疗方案。这样的开放性问题，不能在教材上找到对应的答案，需要学生分工合作、查找资料解决问题，并分工制作翻转课堂病例讨论幻灯片。这一部分侧重培养学生的团队协作能力、自主学习能力、批判性思维能力。需要第三部分内容为导学自测题目，主要测评学生的自学效果， 使学生主动针对测评结果有侧重地查漏补缺。
在“导”的这一环节中除了通过导学案设置规划学生学习目的、方法外，教师根据课程内容、教学目标及学情特点选择适合开展互动课的章节于线上构建适合学生自主学习的学习内容，规划学习路径。教师在超星学习通平台构建适合学生自主学习的线上教学内容，分为“信息素养定位”“知识点”以及“ 资源包”三个层级 [6]。包括教学重点、难点微视频，PPT、思维导图，知识点文字解析，拓展资料等，构建以爱国情怀和兴趣为驱动，以理论知识和素质培养为内容，以职业输出为目的，有难度和深度的教学内容。
（二） 通过“学”触动疑问触角，探究学习方法
终身学习是医生的必须具备的能力，医生只有通过不断地自我学习汲取新的知识，完成自我知识 的更新与内化，才能适应新医学知识的更新速度 [7]。“导 - 学 - 疑 - 用”一体化的互动课堂中“学”是指侧重激发学生学习兴趣，培养学生自主学习能力。主要过程包括课前线上知识自学及导学病例问题的 组内讨论与协作解决问题。学生依据学习提纲中的学习目标和学习方法进行线上教学内容的自学，掌握基本知识内容；自学后完成学习通自测题目，评价自学效果。
完成基本知识内容的自学后，学生以小组为单位进行探究学习，查找资料并讨论，完成导学病例所设问题。每组组长安排分工，针对教师的问题，进行资料查找、知识整合，然后进行问题讨论。组间成员相互监督学习过程，并进行组间成员自评及互评打分。讨论出结果后，制成幻灯，以组内作业形式上传到网络教学平台，并组内成员相互监督学习过程，并进行组内成员自评及互评打分。每次推选一名主讲人于课堂上汇报讨论结果，每次主讲人不能重复。
（三） 通过“疑”培养问题意识和批判思维
“疑”指在《中西医结合内科学》的教学过程中， 学生针对导学病例的开放性问题进行课前组内讨论、合作学习、同伴指导；课上组间讨论；课后教学平台讨论区进行师生互动讨论，使学生在友好的学习氛围中进行讨论、质疑、争辩并达成共识，在学生参与学习活动的同时潜移默化地培养他们的问题意识和批判性思维能力 [8]。教师应该尽可能地提供丰富的阅读材料 , 设计一些能够激发学生深层讨论的开放性问题，引导学生提高探究与质疑的能力，引领学生从不同视角深入思索，追寻论据，发掘因果关联， 在充分论证中做出科学的医学诊断。另外，敢于质疑已有的论断，提出个人创新性诊治方案 [9]。
（四） 通过“用”培养临床诊疗思维
“用”是指所学医学知识的综合应用能力。临床课学习的最终目的是将理论知识应用于临床，解除患者病痛。案例教学法是一种以提高学生综合能力为目标，使用真实采编或改写案例作为教学媒介的仿真式教学方法 [10]。案例教学法之所以能够得到广泛运用， 其中一个重要原因是它符合人的学习规律 [11]。典型病例是临床患者实际情况的“白描”，所以学生运用自学章节的理论知识，并调动所学基础课程相关知识，分析病例特点、探讨病因病理、明确诊断并给予患者个体化的中西医治疗方案。这一过程恰似临床诊疗的模拟演练。
课前教师提前设计好病例问题，有目的性地进行提问，确保问题难易程度适宜，由易而难，层层深入。设计问题时侧重于对学生的引导，尽可能让学生自行判断、得出结论 [12]。每小组学生课前对导学案病例问题进行自学和小组内讨论，讨论出结果后，组内分工，制成幻灯，并上传到学习通。教师对每组幻灯片进行点评，并根据各组幻灯制作情况分配课上展示任务 , 学生根据老师点评进行幻灯修改，以便更好地在课堂展示。
课上每次推选一名主讲人于课堂上汇报讨论结果，每次主讲人不能重复。组间成员相互监督学习过程，并进行组间成员自评及互评打分。教师主持讨论互动过程，进行内容串联和深度拓展，并引导组间讨论。教学过程中要注意加强对课堂教学内容和教学进度的控制，并处理好突发问题。讨论结束后教师进行点评，通过点评构建完整知识体系，旨在培养学生的立体化中西医临床诊疗思维。课堂展示见图 1。
四 构建以岗位输出为目的的立体化考核
该课程传统的考核方式以考试成绩的高低来评价学习效果的好坏，虽然有较好的公平性，但考核方式单一，存在学生学习积极性较差；理论解决实践问题的能力较差；难以培养学生的创新能力等不足等问题 [13]。
“ 导 - 学 - 疑 - 用” 一体化的互动课堂改变可传统考核“ 作业成绩 + 期末成绩”的一线式、终点式考核，采用网络化的渐进式、多方面考核，注重形成性评价。注重临床诊疗思维、临床技能、创新能力、医德医风等内容的考核，注重形成性评价，学生学在平时，成绩也重在平时，构建以岗位输出为目的的立体化考核。最终成绩由平时成绩、期中成绩和期末成绩三部分组成。平时成绩占 50 %， 包括学习通平台课程任务点、平时作业，章节考试、翻转课堂评分、签到和互动评分；期中考试以病例分析口试为主要形式， 占 20 %； 期末考试包括笔试和病例分析口试及实践技能考试， 占 50 %。具体考核形式及比重见图 2。
这种考核方式注重形成性评价，能全面评价学生的整个学习及参与过程，避免了靠期末考试来评价学生而带来的不客观、不全面和偶然性。并且能督促学生课前、课中、课后的全程投入，增强讨论、协助等互动过程的积极性。
五 教学效果评价
通过设计调查问卷统计学生对整个教学过程的满意程度，调查内容包括导学案问题设置是否合 理；翻转课堂是有利于知识的掌握及综合素质的提 高，组间讨论能否带动学习兴趣，同学是否积极参与， 翻转课堂效果如何等问题。以中西医结合临床专业2017 级 2 班统计结果为例，全班同学对翻转课堂的整体满意度达到 100%（见图 3），
100% 的学生认为 “导 - 学 - 疑 - 用”一体化的互动课堂可以基本实现知识的课内消化理解，期中 86.4% 认为在理解的基础上实现了知识深度拓展（见图 4）。
全班同学均认为该种教学模式在一定程度上锻炼了同学们的语言 表达能力、团队协作能力、临场应变能力，自学能力、知识的综合运用能力，并且在整个学习过程中增进了同学及师生间的情谊（见图 5）。
在教学效果调查中同学反映基础知识不扎实、没有能力参与讨论， 也有同学较害羞不敢参与讨论。在今后的教学过程 中可以通过更早给学生导学病例及参考资料，使学 生提前学习准备基础知识，使其有讨论相关的知识 储备。对于害羞的学生需在日后的教学中鼓励其多 参与各种能表现自己的学习及课外活动，提高他们 的综合素质。
六 总结
“导 - 学 - 疑 - 用”一体化的互动课堂实现了教学方法与互动方式的多元化。实现了以爱国情怀和兴趣为驱动，以职业输出为目的，有难度和深度的教学内容重构；实现了以学生为主体，教师为主导的新型师生关系的转变；实现了教学目标由知识目标向知识、能力、素质、并重的转变。旨在培养出基础扎实、能力突出、爱国、爱专业、有高尚医德医风的合格医疗人才。但目前课程的组织和实施过程中仍有个别学生学习目标不明确，在组内合作及组间讨论过程中参与度不够。可在今后的教学教程中通过更早布置讨论内容，提早给予参考资料，给予奖励等方式，使学生学习有目的、有方法、有动力， 进而提高整体教学效果。
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