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摘要：现代医学教育推行“以器官-系统为基础”的医学教学模式，我国医学院校在不同层次和范围开展“器官-系统”教学模式改革。滨州医学院自2012年起设置临床医学专业教学改革试点班，按照器官-系统进行基础医学和临床医学课程内容的整合，实施PBL教学、混合式教学等先进教学方法。在此背景下，《生物化学与分子生物学》课程为满足教改班教学要求，在教学计划与教学大纲的制定、教学内容筛选、教学方法等方面进行了配套改革。8年改革实践证明，器官-系统整合教学加强了学科间的联系，提升学生学习兴趣，有效提高教学质量，有利于培养学生自主学习、创造性思维等综合能力，符合医学人才素质培养的基本要求。
关键词：器官-系统；生物化学与分子生物学；教学改革；临床医学
本文引用格式：岳真，等.“器官-系统”导向下地方医学院校的改革探索——以《生物化学与分子生物学》课程为例[J].教育现代化,2019,6(96):129-131.
国际上医学教育传统的教学模式是医前基础教育、基础医学和临床医学三段式教学，这种教学模式“以学科为中心”，强调每个学科知识的完整性，但学科之间教学内容上难免出现交叉重复和孤立分离等问题。医学教育发展到上世纪中期，处于领先水平的欧美国家对三段式医学教育进行了改革探索：1952美国西余大学医学院首次尝试“以器官-系统为中心”的教学模式[1]，继而哈佛医学院等学校也进行了医学课程整合教学。经过多家医学院校的改革探索，1993年世界医学教育高峰会议推荐“以器官-系统为基础”（Organ-systems-based Curriculum，OSBC）的医学教学模式优于传统三段式教学，成为医学教育改革的发展趋势[2]。随后，欧美、日本以及我国香港和台湾地区许多医学院校开展了“以器官-系统为中心”教学改革。
一“器官-系统”教学模式的内涵及优势
人体是多个器官、系统有机组成的复杂整体。“器官-系统”教学模式打破之前“以学科为中心”的模式，以疾病为中心，根据临床需要重新组合医学知识，强调整个人体的系统性和协调性。具体教学以器官-系统为模块，按照器官与系统，形态与功能重组医学各个基础学科。在教学上充分体现以学生为中心，以问题为导向的现代教育理念，使学生早期接触临床，更有利于培养学生整体的临床思维。
传统“以学科为中心”的三段式教学模式下，学科分割孤立，界限分明。一方面部分知识点在多个学科重复出现，导致内容冗繁，加重学生课业负担；另一方面切断了学科间的有机联系，使基础课程与临床脱节。“器官-系统”教学将医学作为一个统一整体来学习，打破了学科间的界限，有效解决的传统教学模式的缺点，将基础知识贴近疾病与临床，更有利于学生自主学习能力、创造性思维能力和解决问题能力等医学综合能力的培养。
二“器官-系统”教学模式在国内的发展现状
在国际医学教育改革发展趋势的推动下，我国医学院校开始从不同层次和范围开展“器官-系统”教学模式改革。1991年锦州医科大学在国内打响了“器官-系统”医学教学改革第一枪，受到国家教育部和卫生部的高度认可，被教育部批准为“面向21世纪高等医学教育教学内容和课程模式改革计划项目”。继而北京大学医学部、华中科技大学同济医学院、西安交通大学医学院等院校也纷纷开展不同类型的尝试[3-5]。2014年，教育部等六部委发布《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》，其中指出要“进一步深化临床医学专业五年制本科生培养改革，推进医学基础与临床课程全线贯通整合，完善“以能力为导向”的评价体系。”[6]同年，在全国髙等院校临床医学专业“器官-系统”会议上，整合课程教辅资料被国家卫计委纳入“十二五”重点规划项目。
三器官-系统”导向下滨州医学院教学探索
滨州医学院作为地方性医学院校，一直关注着国际和国内的医学教育改革动态。经过充分的考察调研，滨州医学院以本科医学教育标准为指挥棒，紧扣执业医师资格分阶段考试改革，自2012年起开始设置临床医学专业五年制本科教学改革试点班（简称教改班）。教改班贯彻“以学生为中心”的教育教学理念，按照器官-系统进行基础医学和临床医学课程内容的整合，实施PBL教学、混合式教学、理论-实验（见习）一体化教学等有利于学生自主学习能力的教学方法改革[7]。
(一)教改班的生源选择
教改班在每年新生入学后按照高考成绩进行第一轮筛选，以2015级为例，山东省内考生需满足高考分数570分以上且英语成绩120分以上，省外学生高考分数在当地本科一批分数线以上，有资格入选教改班。由学生自己根据情况提交申请。经过面试后，挑选学习主动性强、抗压能力强、能适应教学改革、积极参与教学互动的优秀申请人，组成两个教改班。
（二）教改班的课程设置
将传统医学教学中的基础课程：组织学与胚胎学、人体解剖学、生理学、病理学、病理生理学和药理学六门课程内容整合为两个概论（人体形态学概论、人体机能学概论）和九个系统功能与疾病基础模块（呼吸、循环、消化、血液、泌尿、感官皮肤、神经、内分泌、生殖）。
（三）教改班的教学实施
教改班实行小班制，挑选教学经验优秀、科研突出、责任感强的教师担任导师，推行“三早”教育：早期接触临床、早期接触科研、早期接触社会。在教学中推行以问题为中心的PBL学习法、混合式教学法，着重培养学生的自主学习能力。
四“器官-系统”导向下生物化学与分子生物学课程的改革措施
在“器官-系统”教学模式课程整合中，作为医学教育的核心课程，部分院校把《生物化学与分子生物学》纳入了整合体系。锦州医科大学在1999年的课程整合改革中，把《生物化学》作为总论课程之一，整合成了《人体代谢与调节》，主要阐述生物大分子的结构与功能、物质与能量代谢以及基因信息传递等内容。2013年又进一步整合，融入了细胞生物学、生理学和遗传学的部分内容，形成一门新的课程《细胞与分子生物学》[8]。重庆医科大学也整合了生物化学、分子生物学、医学遗传学、细胞生物学、病理学分论部分的知识点，开设了《分子与细胞》课程[9]。虽然滨州医学院的“器官-系统”课程整合未纳入《生物化学与分子生物学》，但为了配合教改班的课程设置，生物化学与分子生物学教学进行了如下配套改革。
（一）教学计划与教学大纲的制定
生物化学与分子生物学教研室于2012年开始针对教改班制定了全新的教学计划和教学大纲，将原先《生物化学》（51学时）和《分子生物学》（16学时）整合为64学时的《生物化学与分子生物学》。其前导课程为《无机化学》、《人体形态学概论》和《细胞生物学》，同步课程包括《人体机能学概论》和《有机化学》。
（二）教学内容筛选
课程教学内容与器官-系统各模块负责人进行了沟通协商，明确了各课程的分工，生物化学与分子生物学负责分子基础和简单代谢机制。例如“细胞信号转导”部分内容在生理学、细胞生物学、药理学、病理生理学等多个课程重复讲授，经协商由生物化学与分子生物学负责讲授。“血液生物化学”一章生化与分子生物学只负责介绍血红素的生物合成，“肝的生物化学”只介绍生物转化和胆汁酸的结构和种类，将胆汁酸和胆色素代谢归入器官-系统模块学习。教学内容的明确分工避免了一些知识点重复讲解，减轻了学生的课业压力。
（三）教学方法改革
为了配合“器官-系统”课程整合对学生早期接触临床、早期接触科研的要求，教改班的生物化学与分子生物学教学开展了案例式教学、PBL教学、混合式教学等多种教学方法改革。
生物化学与分子生物学的学科特点决定了全程开展PBL教学有一定困难，教研室选择与临床联系紧密的“物质代谢及调节”开展PBL教学。教师收集、改编教学病例和指导问题，提前一周发布，学生分组课下查阅资料，在讨论课上发布自己对问题的理解和看法，教师针对学生的讨论进行总结，再次强调课程内容的重点难点，帮助学生将基础理论知识体系化。
（四）师资培训及集体备课
教师是教学的设计者和组织实施者，直接关系着课堂教学的质量和效果。滨州医学院多次组织骨干教师进行器官系统课程整合、PBL教学考察和学习，本课程主讲教师多次参加课程改革相关的考察、培训会和讲座，熟悉“器官-系统”教学的主旨和思路，能熟练掌握案例式教学和PBL教学的模式和实施技巧。
在课程教学实施之前，课程组多次组织集体备课，通过集体备课集思广益，确定各个章节的重点难点及授课的广度和深度，搜集并筛选相关临床病例，改编为适合教学的典型病例；并根据病例设计出紧扣重点难点、体现学科交叉、能激发学生学习兴趣的指导问题。
（五）教学评价及效果
实施器官-系统整合教学和PBL教学后的教改班，课堂气氛更活跃，对教师的提问回应更积极。我们通过课程考试成绩、师生座谈等方式对教学改革效果进行综合性评价。
1.课程考试成绩对比
以2014级和2015级学生为例，相对于临床医学普通班，教改班的期末成绩平均分分别高出3.33分和2.57分，班级及格率也有明显优势。值得一提的是，教改班学生对综合应用型题目的平均得分率显著高于普通班，说明器官-系统课程改革和PBL教学有利于提高学生灵活、自主解决问题的能力。
2.师生座谈
每年授课过程中生物化学与分子生物学教研室与临床学院都组织教改班师生座谈会，会上学生充分认可器官-系统整合教学和PBL教学改革，指出教学改革能实实在在的提高学生学习兴趣，强化自主学习的能力，希望能增加授课中所占的比例。学生也给教学改革提出了建议：希望可以更多增加临床病例，增加PBL教学在最后总评成绩中占的分值等。
在国际和国内器官-系统整合教学导向下，滨州医学院对教改班提出了“培养适应我国医疗卫生事业发展需要，掌握医学基础理论、知识和技能，具有良好职业素养、创新精神、健康管理和终生学习能力的应用型医学人才”的培养目标。经过8年的实践，器官-系统整合教学的优势明显展现：（1）体现了医学教学的系统性和完整性，加强了学科间的联系，有效避免了学科间的知识重复，提高了知识传授的连贯性；（2）能大大提升学生的学习兴趣，有助于系统理解掌握学科知识点，能有效提高教学质量。（3）符合医学临床思维方式，有利于培养学生自主学习、案例分析、团队协作和创造性思维等综合能力，符合医学人才素质培养的基本要求，为后期临床实践打下坚实的基础。2016年5月，作为国家临床执业医师资格分阶段考试改革实证研究单位，滨州医学院组织666名学生参加国家医学考试中心开展的执业医师分阶段考试改革试点，学生平均通过率在全国33所医学院校中达到中上游水平，其中教改班的学生成绩明显高于普通班的学生成绩。
尽管课程改革效果是肯定的，但也暴露出一些问题：（1）虽然器官-系统整合教学避免了知识重复，但早期接触临床、早期接触科研的要求使教改班学生在低年级阶段的课业压力远大于普通班，有个别学生难以坚持；（2）受到学生人数、师资配备等客观条件的限制，器官-系统整合教学只适用于小班额的少数学生，还无法针对全部学生大规模开展。
器官-系统整合教学是复杂的系统工程，各个学校都在实践中不断地发现问题，解决问题。相信随着医学教育改革的深入以及教学条件的改善，器官-系统整合教学会在不断修错中日趋完善。
参考文献
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[3]顾鸣敏,黄钢.中美英医学院校医学课程整合的比较与分析[J].医学与哲学(人文社会医学版),2009,30(9):68-69.
[4]宋浩明,周琳,刘琦,等.在“以器官系统为中心”教学模式中实施“诊断技能课程群”的临床研究[J].同济大学学报(医学版),2013,(6):130-132,137
[5]臧伟进,王渊.八年制医学人才培养体系的构建与教育改革的探索[J].中国高等医学教育，2011(1):26-29.
[6]向琳.“以器官系统为主线”的教学模式改革效果评价研究[D].重庆医科大学硕士学位论文.2017:7
[7]张洪芹,蔡恒,李红星,等.协同教学模式在基础医学“器官—系统”模块整合课程中的应用[J].中国高等医学教育,2016(12):121-122.
[8]王顺,朱艳凌,刘超,等.《生物化学与分子生物学》课程整合改革与建设[J].中国继续医学教育,2016,8(35):4-6.
[9]朱慧芳,卜友泉.“以器官系统为中心”医学生物化学教学改革初探[J].医学理论与实践,2013,26(19):2647-2648.
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