SCI论文（www.lunwensci.com）
摘要：目的：通过周围神经损伤的肌电图表现，并结合伤者损害后果进行法医学鉴定，提升鉴 定能力与水平。方法：根据法院提供的鉴定材料(被鉴定人受伤以来的医院就诊资料、肌电图检查 结果等 )， 结合法医学查体、法医学阅片等进行法医学鉴定分析。结论：被鉴定人赵某右臂丛神经 损伤， 构成七级伤残。
一 、案例
( 一 )案情摘要
赵某 ，男 ，59 岁 ，于 2019 年 7 月 20 日因交 通事故受伤 。伤后自觉右肩 、双下肢及胸部剧烈 疼痛 ，随即送至当地人民医院进行治疗 。案件审 理过程中 ，为处理本例纠纷 ，办案机关委托本鉴 定机构对赵某的伤残等级进行鉴定。
( 二)病历摘要
被鉴定人赵某 2019 年 7 月 20 日至 2019 年 7 月 22 日 ，因“ 左肩 、双上肢及胸部外伤后疼痛 3 小时 ”入院 ，查体示右上肢无畸形 ，右肩背部肿 胀明显，未见皮损，压痛明显，可及骨擦感，右肩 关节活动受限 ，手指屈伸活动大致正常 ，末梢血 运好 ，感觉较对侧迟钝 ，右上肢肌力Ⅳ级。
2019 年 7 月 22 日至 2019 年 7 月 25 日 ，因“ 头 面部 、颈部 、右肩部 、右上肢 、右下肢撞伤、疼痛 伴右上下肢活动受限 1 天 ”入院，查体示颈后部 颈 7 压痛明显 ，未触及异常活动及骨擦感 。右上 肢皮肤针刺感觉迟钝 ，右肩部 、右腕部疼痛 ，未 触及明显反常活动及骨擦感桡动脉波动好，皮温 正常双下肢无皮肤破损 ，可见多处淤血斑 。出院 诊断：右肩胛骨骨折 、颈 7 右侧横突骨折 、颈髓 损伤 ……
2019 年 7 月 25 日至 2019 年 8 月 31 日因“ 车 祸致颈部外伤 4 天 ”入院 ，查体示：左上肢肌力 Ⅴ级 ，左下肢肌力Ⅴ级 ，右上肢肌力远端肌力Ⅱ级，近端肌力 0 级，右下肢肌力Ⅴ级。右上肢肌张 力减弱，余肢体肌张力正常 。右上肢活动受限 。 深反射正常，双侧巴氏征阴性 。出院诊断：颈 3 至 颈 7、颈 7 至胸 1 椎间盘突出伴椎管狭窄，颈髓损 伤 ，右侧肩胛骨骨折 ，颈 7 右侧横突骨折 ……
2019 年 8 月 31 日至 2020 年 01 月 12 日 ，因 “ 颈髓损伤 ”入院，入院查体示：周身散在瘀青 ， 右下肢支具固定，右肩部、右上臂感觉减退，肌力 0 级 ，右前臂 、右手感觉正常 ，肌力 3 级，余肢体 感觉 、肌力 、肌张力正常 ，病理征均阴性。
2020 年 2 月 27 日至 2020 年 3 月 20 日 ，主诉 因“ 车祸致伤右上肢功能障碍半年 ”入院，查体 示：右肩部呈“ 方肩 ”畸形 ，右侧胸大肌锁骨部 萎缩，耸肩活动可，斜方肌肌力 2 级 +，肩关节外 展、外旋活动无 ，冈上肌 、冈下肌 、三角肌肌力 0 级，肩关节内收活动可，胸大肌锁骨部肌力 0 级 ， 胸肋部肌力 3 级，背阔肌肌力 0 级。伸肘活动可 ， 肱三头肌肌力 4 级 。屈肘活动可 ，桡侧腕长 、短 伸肌肌力 4 级 ，尺侧伸腕肌肌力 4 级 ，屈腕活动 可，尺侧腕屈肌肌力 4 级，掌长肌肌力 4 级。拇长 屈肌肌力 4 级，拇对掌肌 4 级，屈指深、浅肌肌力 4 级，拇长伸肌肌力 4 级，指总伸肌肌力 4 级。右 上臂外侧皮肤感觉减退，前臂外侧皮肤感觉无 ， 前臂内侧皮肤感觉正常。右手手掌桡侧半皮肤感 觉减退 ，尺侧半及手背侧感觉正常 。右腕部桡动 脉 搏动 可触 及。2020 年 3 月 15 日 臂丛 神经 超声示：右侧臂丛 C5 神经根断裂可能，右侧臂丛神经 C6 、C7 根性撕脱可能，右侧臂丛上干 、中干肿胀 增粗。2020 年 4 月 3 日行“ 右臂丛神经探查松解 术 + 神经移位术 ”(手术经过：探查臂丛神经上 干，粘连 ，给予松解;探查肩胛上神经连续，神经 尚可 ，近端切断备用;探查副神经，远端切断，将 神经移位，修复肩胛上神经 …… 探查肌皮神经 、 尺神经 ，正中神经 ，给予松解肌皮神经 ，近端切 断备用 ，松解分离一小束尺神经运动支 ，远端切 断，将神经移位修复肌皮神经 )，术后对症治疗 ， 定期伤口换药 ，目前无特殊治疗 ，后患者出院 。 出院诊断：臂丛神经损伤(右侧 )。
被鉴定人赵某 2020 年 4 月 16 日至 4 月 29 日 为继续治疗入院。2020 年 4 月 22 行“ 右臂丛神经 探查神经移位术 ”(手术经过：探查见锁骨下壁 从神经粘连 ，探查保护腋动脉 ，松解神经 ，显微 镜下探查腋神经在四边孔处断裂 ，修整神经断端 至正常神经 ，探查分离正中神经内侧头较大束 支，经远端切断，将神经移位，修复腋神经 )，术 后对症治疗。
二 、法医学鉴定
( 一 )法医学活体检查
被鉴定人赵某自诉：右胳膊无力，不能活动 。 法医学查体示：被鉴定人步行入室 ，步态不稳稍 向右偏，神志清，精神可，查体合作。右锁骨走形 处见一 8.5cm ×0.1cm 横行手术瘢痕;右胸外侧 见一 10.5cm ×0.1cm 斜行手术瘢痕，右腋下及右 上臂内侧见一 7.5cm ×0.1cm 手术瘢痕 。右肩部 呈“ 方肩 ”畸形 ，右肩三角肌萎缩 ，冈上 、冈下 肌萎缩 。右臂肘上 10cm 测量周径 25.5cm ，肘下 10cm 测量周径 23.3cm;左臂肘上 10cm 测量周径 30.7cm;肘下 10cm 测量周径 24.0cm 。右肩关节 被动活动度：前屈上举 125°(对侧 170°)、后伸 60°(对侧 60°)、外展上举 100°(对侧 170°)、 内收 30 °(对侧 40 °)、贴臂位内旋 55 °(对侧 55°)、贴臂位外旋 45°(对侧 60°)。右肘关节被 动活动度：伸展：0°(对侧 0°)、屈曲 90°(对侧 140°)。右肩关节前屈肌力 2 级，后伸肌力 2 级 ， 内收肌力 2 级，外展肌力 1 级;右肘关节屈曲肌力 1+ 级，伸展肌力 3+级;右腕关节背伸肌力 4- 级 ， 右腕关节掌屈肌力 4- 级;右手握拳肌力 4- 级，拇 指外展肌力 4- 级、屈拇肌力 4- 级。双手皮温可 。 肱三头肌 、肱二头肌腱反射及桡骨膜反射未引出 ，病理征(-)。左上肢肌各大关节各方向活动 正常，肌力 5 级，肌张力正常，神经反射存在，病 理征未引出。
( 二 )阅片
被鉴定人赵某 2019 年 7 月 20 日胸部 CT 片 示：右侧第 1 ～ 5 肋骨见骨质断裂影 ，断端稍错 位;右肩胛骨可见多处骨碎片影，颈 7 椎体右侧横 突骨质断裂。
被鉴定人赵某 2020 年 3 月 20 日胸部 CT 片 示：右侧第 1 ～ 5 肋骨骨折处已基本愈合，未见明 显畸形改变;右肩胛骨仍可见多发粉碎性骨折。
(三)肌电图报告
依据被鉴定人赵某 2021 年 4 月 30 日肌电图 检查结果： ……，提示：右尺神经(肘下至腋 ) MCV 示脱髓鞘变性及右正中神经(腋-Erb 点 )、 右 尺 神 经(腋 -Erb 点 )、右 桡 神 经(肘 上 - 腋 ) MCV 、右肌皮神经 、右腋神经 、右肩胛上神经 、 右肩胛下神经末梢潜速率轴索变性伴右正中神 经(腋 )、右尺神经(腕 - 肘下 - 肘上 )MCV 轻 度轴索变性;右桡神经浅支末梢潜速率示脱髓 鞘变性及轴索变性! 右尺神经 SCV 示轻度轴索 变性!
依据被鉴定人赵某 2021 年 5 月 11 日肌电图 检查结果： ……，提示：右尺神经(肘下 - 肘上 ) MCV 减慢，右尺神经(Erb 点 )MCV 波幅降低， 右正中神经(Erb 点)、右桡神经(腋 、Erb 点)MCV 波幅稍降低;右肩胛上神经末梢潜速率减慢 ，右 肌皮神经 、右腋神经 、右肩胛上神经 、右肩胛下神 经双末梢潜速率波幅降低;右桡神经浅支末梢速 率减慢 ，波幅降低。
鉴定人员通过审阅上述肌电图 ，分析认为右 尺神经(肘下至腋 )、右正中神经(腋-Erb 点 )、 右 尺 神 经(腋 -Erb 点 )、右 桡 神 经(肘 上 - 腋 ) MCV 波幅明显降低，传导速度减慢，末端潜伏时 延长;右肌皮神经 、右腋神经 、右肩胛上神经 、 右肩胛下神经 MCV 波幅明显降低;右尺神经 SCV 波幅轻度降低;右尺神经 、正中神经 、桡神 经(腕部 - 记录点 )MCV 波幅及潜伏稍有降低或 延长。
(四)鉴定意见
被鉴定人赵某右臂丛神经损伤 ，构成七级 伤残。
三、讨论
臂丛神经是由颈 5 至胸 1 脊髓神经根前支组 成 ，向下分成上 、中、下干，每个干分为前股和后 股 ，上 、中干前股组成外侧束 ，下干前股为内侧 束 ，三干的后股组成后束 ，臂丛神经于根 、干 、 束部分别发出分支，是支配上肢、肩、背和胸部肌 肉的重要神经[1]。当出现上肢 6 根神经(正中 、 尺、桡、肌皮、腋及前臂内侧皮神经 )中任何两根 神经联合损伤(非切割伤 )即可诊断为臂丛神经 损伤 ，根据臂丛神经损伤节段的不同 ，可分为根 性撕脱伤 、臂丛神经干损伤 、臂丛神经束损伤; 根据臂丛神经损伤累及范围的不同 ，可分为臂丛 神经完全损伤和臂丛神经不全损伤，后者如上干 损伤 、下干损伤等[2]。诊断臂丛神经损伤的位 置 、严重程度及功能状态 ，需依赖神经肌电图检 查 ，有别于神经影像学 MRI 、高频超声等神经系 统结构检查 ，神经肌电图是神经系统功能检查的 可靠手段[3]。通过神经肌电图检查对臂丛神经损 伤进行定性 、定位和定量检验 ，能够与鉴定人员 临床检验工作相互印证，从而了解被鉴定人是否 存在伪装或夸大症状的情况，并明确臂丛损伤的 程度。
本案例中焦点问题为：第一 ，被鉴定人交通 事故所致的臂丛神经损伤为完全性还是不完全 性 ，涉及哪几条臂丛神经?第二 ，本案例主要依 据《人体损伤致残程度分级 》哪一条款进行伤残 等级评定?应当基于单肢瘫还是周围神经损伤遗 留相应肌群肌力下降进行判定?
经审阅被鉴定人肌电图报告 ，对比《肌电图 诊断与临床应用 》中正常人数值[4]，并结合手术 记录 ，本研究分析认为 ，被鉴定人臂丛神经损伤 为完全性损伤(上 、中 、下干均累及 )。
被鉴定人因交通事故致伤 ，影像学资料提示 其右侧第 1 ～ 5 肋骨见骨质断裂影，断端稍错位; 右肩胛骨可见多处骨碎片影 ，颈 7 椎体右侧横突 骨质断裂，认为其导致右侧臂丛神经损伤的病理 基础存在。被鉴定人伤后经医院行相关神经手术 治疗 ，至鉴定时已 20 月余 ，临床症状已稳定。现 经肌电图检查提示右侧臂丛神经完全损伤(上 、 中、下干均累及 )。临床检查见右肩三角肌萎缩 ， 冈上 、冈下肌萎缩，右上肢肌肉萎缩，右肩关节前 伸肌力 2 级，后伸肌力 2 级 ，内收肌力 2 级，外展 肌力 1 级，右肘关节屈曲肌群肌力 1+ 级，伸展肌 力 3+ 级 ，左腕关节背伸肌力 4- 级 ，掌屈肌力 4-级，握拳肌力 4- 级，拇指外展肌力 4- 级 ，与其神 经肌电图检查所示臂丛神经主要分支右尺神经 、 右腋神经、右正中神经、右肌皮神经、右桡神经的 损害后果相符。
《 人体损伤致残程度分级 》中对于肢体瘫痪 的具体累及范围及相应的周围神经损伤基础并 没有明确的规定。但高东 、夏文涛等学者认为 ， 单肢瘫应当为一上肢或一下肢的三大关节相应支 配肌群均有所累及 ，才可认定为单肢瘫[5]。本例 中被鉴定人存在右侧臂丛神经根性损伤，其肩 、 肘 、腕关节相应支配肌群肌力均有所降低 ，呈近 端重 、远端轻的情形 ，与上述学者所说单肢瘫的 情况相符。
关于单个肢体肌力的测定 ，目前主流学者的 观点认为 ，依据《人体损伤致残程度分级 》“ 第 5.5.1.6 条 、第 5.7.1.6 条 、第 5.8.1.5 条 ”中相 关规定，评定“ 肢体肌力 ”需检查各关节活动肌 群肌力，并计算平均肌力。本例中，经测算被鉴定 人赵某右臂丛神经损伤导致右上肢肌力下降，其 平均肌力约为 3 级 ，故依据《人体损伤致残程度 分级 》中第 5.7.1.6 条评定为七级伤残。
四 、总结
在法医临床学鉴定工作中 ，难免会遇到此类 案件 。针对此类案件 ，应详细审阅病历材料 ，要 求被鉴定人进行肌电图检查 ，在查体过程中针对 性对各关节肌力进行分别检查 ，切勿笼统;结合 肌电图检查结果，判断被鉴定人是否存在伪装或 夸大症状的情况，并明确神经损伤程度及肢体肌 力。对于鉴定意见的出具 ，要根据被鉴定人的损 伤基础 、肢体功能情况 ，综合考虑其损害后果的 严重程度。
参考文献
[1] 丁文龙，刘学政.系统解剖学：第 9 版[M].北京：人 民卫生出版社，2018：281-286 .
[2] 司法部司法鉴定管理局.周围神经损伤鉴定实施规 范：SF/Z JD0103005-2014[S].北京：中国标准出版 社，2014 .
[3] 张华.肌电图在周围神经损伤诊断中的应用价值 [J].临床神经电生理学杂志，2007(2)：74-77 .
[4] 党静霞.肌电图诊断与临床应用：第2 版[M].北京： 人民卫生出版社，2013：34-35 .
[5] 高东，程亦斌，夏文涛，等.《人体损伤致残程度分 级》之四肢周围神经损伤条款的理解与应用[J].法 医学杂志，2017.33(6)：651-656 .
关注SCI论文创作发表，寻求SCI论文修改润色、SCI论文代发表等服务支撑，请锁定SCI论文网！
文章出自SCI论文网转载请注明出处：https://www.lunwensci.com/falvlunwen/74784.html
