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摘要：股骨头是髋关节的重要组成结构，当其发生损坏后将严重影响髋关节功能，进而会导致 人体致残。笔者通过自身鉴定工作经历， 分享关于股骨头坏死的鉴定要点， 以供参考。
股骨是人体中最长最结实的长骨[1]，约占人 体总身高比例的 25% ，分为一体两端，上端有朝 向内上方的股骨头，与髋臼形成髋关节。股骨头 是髋关节的重要组成结构，当其发生损坏后将严 重影响髋关节功能 ，进而会导致人体致残。
法医临床鉴定中常见的导致髋关节功能障碍 损伤包括：髋臼骨折、股骨头骨折、股骨颈骨折、 股骨转子间骨折等，相关损伤待伤情稳定或治疗 终结后可依据相关国家标准进行鉴定。鉴定实践 中，会遇到受伤人员可能在前述损伤基础上继发 股骨头坏死;也可能在继往患有不同程度的股骨 头坏死基础上发生事故，加重损害后果;抑或事 故外伤不明显，需进行有无损伤加重股骨头坏死 的判断等鉴定案件。因此，笔者通过自身鉴定工 作经历，与广大鉴定同仁分享经验，总结遇到的 问题 ，并提出了一些完善建议 ，以供参考。
一、发病机制
股骨头坏死(osteonecrosis of the femoral head ， ONFH)的确切病理生理机制目前尚不完全清楚[2]， 但医学界普遍认为与骨内循环中断和最终骨组织 死亡存在紧密关系，临床上也称之为“股骨头缺血 性坏死”。
ONFH 可分为创伤性和非创伤性两大类[3]， 创伤性 ONFH 因素包括：股骨颈骨折、髋臼骨折、髋关节脱位、髋部严重扭伤或挫伤(无骨折，有关 节内血肿)。非创伤性 ONFH 因素包括：皮质类 固醇类药物应用、长期过量饮酒、减压病、血红 蛋白病(镰状细胞贫血、血红蛋白 C 病、地中海 贫血、镰状细胞特质等)、慢性肝病、自身免疫性 疾病和特发性疾病等。
一项对中国股骨头坏死数据库的研究认为[4]， ONFH 患者中创伤性因素占 18.53%，酒精性因素 占 53.64% ，激素性因素占 27.83% 。说明创伤、 酒精、激素是我国 ONFH 患者的三大主要发病因 素 ，在法医临床鉴定中应予以重点关注。
在创伤性 ONFH 中，股骨颈骨折占 87.5% ， 髋关节脱位占 6.25%，髋关节扭挫伤占 6.25%。分 析认为，可能是由于股骨颈骨折容易造成股骨头供 血严重受损，进而导致股骨头发生缺血性坏死。而 对于髋关节脱位也可导致股骨头供血严重受损但 占比不高的原因，可能是由于外伤造成髋关节脱位 的发病率较低。总之，目前对于外伤性 ONFH 的发 病原因，主要是认为外伤造成股骨头供血严重受 损 ，进而导致股骨头的骨组织死亡。
在酒精性 ONFH 中，男性占 98.81%，女性占 1.29%。每周不同饮酒量的发病率为，500ml 以下 占 0.92% ，2500ml 以下占 18.21% ，2500ml 以上 占 81.8%。每周饮酒 7 次以上发病率为 23.35%。
研究认为，酒精进入人体后会抑制成骨细胞增殖 和分化，并且会加速成骨细胞凋亡，诱导前体细 胞倾向成脂分化，最终导致骨稳态失衡。同时， 酒精可导致人体血脂代谢紊乱，促进脂肪生成， 进而导致骨内压升高，最终造成股骨头供血障碍。 因此，有长期大量饮酒史的男性 ONFH 患者，应 当关注其饮酒史与 ONFH 的关联性。
在激素性 ONFH 中，患者使用最多的是泼尼 松(32.38%)，其次是地塞米松(18.10%)，同时有 35.24% 的患者无法明确具体激素使用种类。ONFH 患者使用激素最多是为了治疗免疫系统疾病 ，占 23.81%;其次是治疗皮肤系统疾病，占 9.52%。皮 质类固醇类药物在抗病毒治疗中可迅速减轻免 疫系统对抗病毒产生的炎症反应，但可由此引发 ONFH，我国相关专家就专门制定了相关策略以达 成共识，应对实践中存在的问题[5]。除此之外，肥 胖、吸烟、辐射、怀孕等因素也被认为是会增加股 骨头坏死的发病风险。
二 、ONFH 分期与分型
目前关于 ONFH 分期主要包括：2019 年国际 骨微循环研究协会(Association Research Circula- tion Os seous，ARCO)分期、股骨头坏死的分期 (Steinberg)、司法鉴定分期。
ARCO 分期(2019)中主要将 ONFH 分为五 期，即 1 期、2 期、3A(早期)、3B(晚期)、4 期。 其中，1 期：X 线片无明显异常改变，MRI 可见 坏死区周围有低信号带改变;2 期：通过 X 线片 或 CT 片可见局部骨质硬化、疏松或囊性改变， 但无法显示软骨下骨折、坏死或股骨头关节面改 变：3A(早期)：通过 X 线或 CT 可以显示软骨 下骨折、坏死或股骨头关节面改变，股骨头塌陷 小于 2mm：3B(晚期)：在 3A(早期 )的基础上， 股骨头塌陷大于 2mm;4 期：X 线片可见髋臼破 坏 ，髋关节炎伴关节间隙狭窄。
Steinberg 分期中将 ONFH 分为七期，即 O 期、 Ⅰ期、 Ⅱ期、 Ⅲ期、Ⅳ期、 Ⅴ期、Ⅵ期。其中，O 期：X 线片、MRI 等无明显异常;Ⅰ期：X 线无明 显异常，同位素骨扫描或 MRI 异常，股骨头病变 范围小于 15% 为轻度，大于 15% 且小于 30% 为中 度，大于 30% 为重度;Ⅱ期：X 线或 CT 检查可见 硬化或低密度影，小于 15% 为轻度，大于 15% 且 小于 30% 为中度，大于 30% 为重度;Ⅲ期：软骨下 塌陷，但股骨头没有变扁，病变小于关节面长度的15% 为轻度，大于 15% 且小于 30% 为中度，大于 30% 为重度;Ⅳ期：股骨头可见变扁，病变小于关节 面长度的 15% 或塌陷小于 2mm 为轻度，大于 15% 且小于 30% 或塌陷在 2 至 4mm 之间为中度，病变 大于 30% 或塌陷大于 4mm 为重度;Ⅴ期：关节狭 窄或髋臼病变;Ⅵ期：严重退行性改变。
司法鉴定分期中将 ONFH 分为四期，1 期(又 称超微结构变异期)：X 线片可见股骨头承重系 统中的骨小梁结构排列紊乱，甚至出现断裂，股 骨头边缘毛糙;2 期(又称有感期)：X 线片显 示股骨头内部出现小的囊变，囊变区周围的密度 不均，骨小梁结构紊乱、稀疏或模糊，也可见细 小的塌陷，塌陷面积可达 10% 至 30%;3 期(又 称坏死期)：X 线片可见股骨头形态改变，骨质 边缘不完整、虫蚀状或扁平等形态，部分骨小梁 结构消失，骨密度明显不均匀，髋臼与股骨头间 隙增宽或变窄，也可见骨赘形成;4 期(又称致残 期)：X 线片可见股骨头形态、结构明显改变，出 现大面积不规则塌陷或变平，骨小梁结构明显变 异，髋臼与股骨头间隙消失。临床上，1 期髋关节 伴有或不伴有局限性轻微疼痛;2 期表现为关节 疼痛、活动轻微受限等;3 期表现为关节疼痛、间 歇性跛行、关节活动受限以及患肢出现不同程度 的短缩等;4 期表现为关节疼痛、功能障碍、僵直 不能行走、出现髋关节脱位或半脱位，可致相关 膝关节活动部分受限。
ONFH 中国目前为分三型(中日友好医院分 型)，即 M 型、C 型、L 型。其中，M 型指坏死 灶占据内侧柱;C 型指坏死灶占据中间柱、内侧 柱;L 型指坏死灶占据全面三柱，同时 L 型又分 为 L1 型(坏死灶占据分部外侧柱，但尚有部分 正常外侧柱)、 L2 型(坏死灶占位全部外侧柱， 但中内柱、内侧柱未完全受累)、 L3 型(坏死灶占据整个股骨头 )。[2-3 ，6-7]
三、鉴定要点
( 一)影像学检查
影像学检查是明确 ONFH 的主要措施，目前 主要检查措施包括 X 线、CT 、MR 、同位素骨扫 描等。法医临床鉴定中，应严格按照《法医临床 影像学检验实施规范》(SF/T 0112-2021 ，以下简 称《影像规范》) 中的相关要求进行。由于目前 关于 ONFH 存在多个分期标准，笔者建议在伤 残等级鉴定中使用被检者的 X 线片，按照《影像规范》第 A.8 条款或《人体损伤致残程度分级 》 (以下简称《分级》)第 B.32 条款进行具体分期 确定。
( 二)伤残等级
目前伤残等级常见适用的标准为：《分级 》 和《 劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级 》 (GB/T 16180-2014 ，以下简称《工伤》)。ONFH 发生后，通常可进行人工髋关节置换，当然也存 在由于特殊原因无法进行关节置换的情况。前 述标准中，与 ONFH 直接相关的条款是《分级 》 第 5.8.6.4 条款“ 股骨头缺血性坏死，难以行关 节假体置换术 ”，第 5.9.6.5 条款“ 四肢任一大 关节行关节假体置换术后 ”， 以及《 工伤 》第 5.5.2.20 条款“ 四肢大关节之一人工关节术后遗 留重度功能 障碍 ”， 第 5.7.2.22 条款“ 四肢大 关节之一人工关节术后 ，基本能生活自理 ”。
鉴定实践中，一般通过审查病历资料，复阅 影像学片，明确是否存在股骨头坏死。由于很多 临床医生，在患者伤后早期已预估其股骨头坏死 的可能，经治疗一段时间后，发现存在股骨头坏 死、存在髋关节置换术指征并行手术治疗，鉴定 时可依据上述标准相关条款进行鉴定。
依据相关研究报道[8 ]，股骨颈骨折后发生 ONFH 的比率为：第一年为 23.81%，第二年累计 为 57.14%，第三年累计为 85.71%，第四年累计为 100%。说明损伤后至确诊为 ONFH 一般需要四年 左右的观察期。根据《中华人民共和国民法典》第 一百八十八条之规定，向人民法院请求保护民事 权利的诉讼时效期间为三年。鉴定实践中，由于诉 讼时效、经济条件等原因，被检者很难等待至伤后 四年。对于存在股骨颈骨折、髋臼骨折已行固定术 治疗，经复查发现可能存在股骨头坏死迹象的，应 告知被检者存在股骨头坏死的风险，并向委托方 书面告知被鉴定人目前伤情尚不稳定，需延长鉴 定时限。如委托方、被检者为了缩短诉讼时限，要 求依据目前情况进行鉴定时，应书面告知其可能 存在股骨头坏死的风险，以及坏死后可能存在再 行手术治疗的情况，在征得其书面同意并自愿承 担相应后果后，方可按目前情况进行鉴定，并在鉴 定意见书中注明。
(三)伤病关系
由于 ONFH 除了创伤性因素之外，还存在其他发病因素，在鉴定时应当注意鉴别。遇有此类 案件时，应首先审查被检者病案记载的既往史， 而后审阅其伤后早期影像学片，排除存在非创伤 性因素。如需进行伤病关系鉴别的，应依据《人身 损害与疾病因果关系判定指南》(SF/T 0095-2021) 相关条款进行分析判断。
由于不同医院病案记载质量的差异，对于患 者饮酒史、吸烟史、用药史等很难全面记载，非创 伤性 ONFH 一般双侧同时发生，故遇有可疑非创 伤性因素介入时，可通过调取其多次病案(包括 与本次外伤无关的病案 )系统明确其既往史。笔 者曾经办理一起案件，被检者伤后早期影像学片 表现为双侧股骨头异常，但伤后早期病历未查见 异常既往史，通过事故认定书中记载其事发时醉 酒，判断出被检者可能存在长期饮酒情况，要求 委托方调取其病历后，明确了其存在长期饮酒的 既往史。
四 、结语
ONFH 认定后的伤残等级鉴定较为容易，鉴 定难点在于伤病关系的分析判断。鉴定时，鉴定人 应当系统审查病历资料及影像学片，必要时聘请 专家参与鉴定过程，保证鉴定意见的客观、科学。
参考文献
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[5] 吴鑫杰，刘立华，张庆宇.新型冠状病毒疫情防控 期间股骨头坏死防治策略专家共识(2020)[J].中 国修复重建外科杂志，2020.34(8)：1031-1035 .
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[8] 卞晶晶，高晓东，王晓明，等.股骨颈骨折法医学鉴 定的回顾性研究[J].中国法医学杂志，2003(1)： 17-18 .
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