SCI论文（www.lunwensci.com）:
摘要：尿道损伤多发生于交通事故、高坠等的外伤中，也可见于医源性损害中，多伴有骨盆骨 折。临床上将尿道损伤分为：牵拉损伤、挫伤、部分断裂、完全断裂、尿道完全或部分断裂伴膀胱 颈、直肠或阴道撕裂伤。笔者通过对尿道解剖结构及尿道损伤原因、分类、检查及治疗进行阐述， 探讨了对有关标准条款的理解，分享了伤残等级鉴定时机、实施过程的经验总结，以期为广大鉴 定同仁提供参考。
关键词：尿道损伤； 伤残等级； 鉴定
尿道是人体重要组织器官，女性尿道具有排 尿功能，男性尿道具有排尿和排精功能。女性尿 道长 3cm ～ 5cm ，直径约 0．6cm。成年男性尿道 长 16cm ～ 22cm ，直径 0．5cm ～ 0．7cm 。由于男 性尿道明显长于女性尿道，故男性较女性更易在 事故中发生尿道损伤。笔者通过对尿道解剖结构 及尿道损伤原因、分类、检查及治疗进行阐述， 探讨了对有关标准条款的理解，分享了伤残等级 鉴定要点 ，以期为广大鉴定同仁提供参考。
一、尿道的解剖结构［1］
（ 一）女性尿道
女性尿道内口约平耻骨联合后面下部，穿过 尿生殖膈，末端开口于阴道前庭的尿道外口。 尿道周围环绕的肌肉由内向外分别为：膀胱括约 肌、尿道阴道括约肌。
（ 二 ）男性尿道
男性尿道内口约平耻骨联合后面中部，末端 开口于阴茎头的尿道外口，解剖上分为：前列腺 部、膜部、海绵体部。尿道损伤时，也可分为：前 尿道损伤、后尿道损伤。
前列腺部穿过男性前列腺，在其后壁尿道嵴 中部有一隆起，称为精阜，精阜中央有前列腺小 囊，两侧各有一个细小的射精管口。膜部周围环绕尿道外括约肌，具有控制排尿的作用，由于膜 部位置固定且距离骨盆较近，当骨盆骨折时，非 常容易造成尿道膜部损伤。尿道前列腺部、膜部 损伤即为后尿道损伤。
海绵体部又称为前尿道，包括：尿道在海绵 尿道球内最宽处形成的尿道球部，以及向前延伸 构成的阴茎部 ，海绵体部损伤又称前尿道损伤。
男性尿道有三个狭窄、三个膨大、两个弯曲。 其中，三个狭窄分别是尿道内口、尿道膜部、尿 道外口。在法医临床鉴定时，如需审阅尿道造影 的影像学片 ，应该注意与病理性狭窄的区别。
二、尿道损伤原因、分类、检查及治疗
（ 一）尿道损伤原因
尿道损伤多发生于交通事故、高坠等的外伤 中，通常为伴有骨盆骨折的后尿道损伤。骑跨伤 等特殊体位的外伤，可不伴有骨盆骨折，但多为 前尿道损伤。女性尿道损伤明显少于男性，多由 骨盆骨折导致，且常伴有阴道损伤。法医临床鉴 定时，在医疗损害鉴定案中也可遇到医源性尿道 损伤。相关研究报道［2］，创伤是导致尿道狭窄的 主要原因，占比为 54．0%，其中 38．7% 为骨盆骨 折所致，15．3% 为骑跨伤所致，33．3% 为医源性 因素所致。
（ 二）尿道损伤分类、检查及治疗
尿道损伤可大致分为挫伤、破裂、断裂三种 类型［3］，临床上［4］也可分为五种，即：牵拉损伤、 挫伤、部分断裂、完全断裂、尿道完全或部分断 裂伴膀胱颈、直肠或阴道撕裂伤。
尿道牵拉损伤一般是因尿道受到了牵拉外 力，如摔跤、斗殴等，多见于男性的阴茎损伤， 由于外力作用相对小，对尿道的损伤也相对较为 轻微，逆行尿道造影检查（GUG）未见造影剂外 溢 ，临床上也无须特殊处理。
尿道挫伤一般可见尿道口有滴血等表现，但 逆行尿道造影检查未见造影剂外溢，临床上一般 予以耻骨上膀胱造瘘或留置导尿管等观察治疗。
尿道部分或完全断裂，行逆行尿道造影检查， 均可见尿道损伤处有造影剂外溢，近端尿道及膀 胱一般无造影剂显影。对于尿道部分断裂，临床 上一般予以耻骨上膀胱造瘘或留置导尿管等观察 治疗；对于前尿道完全断裂，临床上一般予一期 修补术或耻骨上膀胱造瘘术治疗；对于后尿道完 全断裂，临床上一般予耻骨膀胱造瘘术或尿道内 镜会师术、端 — 端吻合术治疗，膀胱造瘘术后予 二期尿道修复术治疗。
尿道完全或部分断裂伴膀胱颈、直肠或阴道 撕裂，行逆行尿道造影检查时，可见造影剂在损 伤处外溢，再时可见造影剂外溢至阴道、直肠等 处 。临床上一般予一期开放性修复手术治疗。
三、标准条款的理解
在我国，严重创伤导致复杂性后尿道狭窄或 闭锁的患者较多，我国的临床医生具备较为丰富 的治疗经验，国际尿道修复重建大师 Barbagli 曾 以论文评论形成呼吁去中国学习复杂性尿道狭窄 的处理［2］。由于尿道损伤多样，伴随的尿道修复 手术技术不断更新，以及手术名称多样化，笔者 认为，有必要对相关条款的理解进行探讨，以便 在法医临床鉴定中合理地使用条款。
（ 一 ）关于伤残等级
在《 劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等 级》（GB/T16180-2014 ，以下简称《工伤》） 中，第 5 ．5 ．2 ．49 条款规定：“尿道瘘不能修复者 ” 为五级；第 5．6．2．57 条款规定：“尿道狭窄经 系统治疗 1 年后仍需定期行扩张术 ”为六级；第 5．8．2．60 条款规定：“ 尿道修补术 ”为八级。
在《人体损伤致残程度分级》（以下简称《分级》） 中，第 5．5．5．2 条款规定：“ 尿瘘难以修复 ” 为五级；第 5．7．5．8 条款规定“ 尿道狭窄（重度 ） 或成形术后 ”为七级；第 5．9．5．9 条款规定：“尿 道狭窄（轻度）”为九级；第 5．10．5．6 条款规定：
“ 尿道修补术后 ”为十级。同时，在附录 B．31 条 款中规定：“尿道狭窄应以尿道造影等客观检查 为主，结合临床表现综合评判 ”， 而在对应的尿 道造影检查中，重度狭窄要求为：尿道造影检查 显示尿道明显狭窄，狭窄部位尿道内径小于正常 管径的三分之一（即，狭窄程度达三分之二以 上）。轻度狭窄要求为：尿道造影检查示尿道狭 窄，狭窄部位尿道内径小于正常管径的三分之二 （即，狭窄程度达三分之一以上）。至于临床表现 尿不成线、滴沥，伴有尿急、尿不尽、遗尿、尿流 变细等，均较为主观，一般鉴定人也难以从经验 上进行明确判断。
（ 二 ）关于《 工伤》中相关条款的理解
前文中所列《工伤》第 5．5．2．49 条、第 5．6．2．57 条款内容均不难理解 ，鉴定时可通过查看相关治 疗病历资料 ，必要时咨询相关专家均可作出明确 的鉴定意见。在《工伤》第 5．8．2．60 条“尿道修补 术”是否包括尿道扩张术、尿道内切开术（DIVU） 等，笔者认为，在鉴定时应该将《工伤》第 5．5．2．49 条、第 5．6．2．27 条、第 5．8．2．60 条款综合分析 、 理解。即，将第 5．8．2．60 条款中“尿道修补术”理 解为“尿道修复”，即恢复正常尿道功能的各种手 术措施，包括尿道扩张术、动态静脉尿路造影等手 术方式。
即将《工伤》前述条款内容理解为，当被鉴 定人尿道损伤后，行相关尿道修复等手术治疗后， 无需再继续行手术治疗的，鉴定为八级伤残。当 被鉴定人行相关手术治疗 1 年以上，仍有手术治 疗，但仅限于继续修复治疗的，鉴定为六级。当 被鉴定人行尿道瘘治疗，但无法再行尿道修复治 疗的 ，鉴定为五级。
（三 ）关于《 分级》中相关条款的理解
笔者认为，《分级》中第 5．10．5．6 条款规定的 “ 尿道修补术后 ”也应与《工伤》中第 5．8．2．60 条 款理解相同。对于尿道轻度和重度狭窄的认定， 应以《分级 》附录 B．31 条款规定的内容进行， 不再赘述。
对于《分级》第 5．7．5．8 条款规定的“ 尿道 成形术后 ”，笔者认为有必要进行探讨。男性尿道损伤后，一般推荐［5］造瘘术、留置尿管，不推 荐急诊会师术、早期端 — 端吻合术，后期出现尿 道狭窄，一般选择或推荐动态静脉尿路造影、扩 张术、口腔内黏膜拼接修复术、端 — 端吻合术、 拖入术等。女性尿道损伤，一般操作简单，要么 留置尿管，严重的进行重建。目前，可以明确认 定为尿道成形术［6］ 的包括：阴茎带蒂皮瓣尿道成 形术、游离移植物尿道成形术、带蒂皮瓣联合游 离移植尿道成形术、阴囊中隔皮瓣尿道成形术、 会阴尿道造口术、组织工程化材料尿道成形术 等等，在形式符合对受损尿道进行结构重建的手 术。而临床上手术成功度高达 98．8% 的尿道端 — 端吻合术是否属于尿道成形术，笔者从以下角度 分析。
尿道端 — 端吻合术是将狭窄段尿道及瘢痕组 织进行切除，而后充分游离远、近两端正常尿道， 进行尿道黏膜与黏膜的端对端吻合手术，其最终 目的是重建尿道的连续性。在 2017 年度司法鉴 定能力验证计划项目《法医临床学伤残程度鉴 定（2017-CNAS Z0138）》 中，有关尿道损伤遗 有尿道狭窄，后期行尿道端 — 端吻合术，提供的 伤残等级能力验证鉴定书中，将此尿道端 — 端吻 合术认定为符合《分级》第 5．7．5．8 条款规定的 “ 尿道成形术 ”并鉴定为七级伤残的，同时认定 为符合《工伤》第 5．8．2．60 条款规定的“ 尿道 修补术 ”并鉴定为八级伤残的，能力验证结果给 予了“ 满意 ”［7］。因此，笔者认为，尿道狭窄行 端 — 端吻合术符合《分级》中规定的“ 尿道成形 术 ”，类似手术中，只要通过改变尿道长度、走行 位置、组织结构等以实现重建尿道结构，最终实 现排尿功能的，都可以符合《分级 》中“ 尿道成 形术 ”的认定条件。
四、伤残等级鉴定要点
（ 一 ）关于鉴定时机
尿道损伤后期可出现进行性尿道狭窄，故鉴 定时机应当选在伤情（或残情）稳定后 3 个月～ 6 个月进行（非伤后 3 个月～ 6 个月 ）［2］，被鉴定 人仍在进行定期尿道扩张的，不宜进行鉴定。对 于有鉴定时机要求的，如《工伤》第 5．6．2．57 条 款规定，应该按时间要求进行。适用《分级》进 行鉴定的，不宜过早地仅依据“ 尿道修补术 ”出 具伤残等级鉴定意见书。笔者根据既往鉴定工作 经验，建议在伤后 1 年以上进行，或停止扩张术后 3 个月～ 6 个月以上进行鉴定。
鉴定实践中，短于上述时间，且委托方或当 事人不要求考虑狭窄程度，认可仅依据尿道修 补术进行伤残等级鉴定的，应当详细告知委托 方，特别是要详细告知被鉴定人（或其法定代理 人），后期可能会出现尿道狭窄的情况，在征得 其书面同意后 ，方可进行鉴定。
（ 二）鉴定实施
伤残等级鉴定中，鉴定人应首先了解案情， 通过案情资料了解被鉴定人受伤经过，而后通过 相关病历资料、手术记录、影像学检查等明确尿 道损伤位置及程度，再通过问询被鉴定人排尿情 况，了解其目前临床表现。以尿道狭窄程度确定 伤残等级的，应该要求被鉴定人提供鉴定近期的 尿道造影检查资料。同时，也可通过分析判断多 次逆行尿道造影检查情况，分析判断其残情是否 稳定。
鉴定时还应注意与先天性尿道畸形（如尿道 下裂）、既往尿道损伤的鉴别，必要时需进行伤 病关系分析。女性尿道损伤鉴定的，对其进行会 阴部检验时，应该当有鉴定机构女性工作人员在 场。不建议将被鉴定人会阴部照片作为鉴定意见 书附件（附图）， 如必需附图，应该进行必要的 遮挡 ，注意保护被鉴定人隐私。
尿道损伤的伤残等级鉴定较为复杂，必要时 可聘请相关临床专家参与鉴定过程，以保障鉴定 意见的客观、公正、科学。
参考文献
［1］ 柏树令，应大君．系统解剖学：第 6 版［M］．北京：人 民卫生出版社，2006：150-159 .
［2］ 徐月敏．尿道狭窄的病因与治疗现状［J］．中华泌尿 外科杂志，2011，32（11）：725-727 .
［3］ 司法部司法鉴定管理局，最高人民法院司法行政 装备管理局．《人体损伤致残程度分级》适用指南 ［M］．北京：法律出版社，2016：241-244 .
［4］ 宋鲁杰，傅强．尿道损伤诊疗安全共识［J］．现代泌 尿外科杂志，2019，24（3）：178-184 .
［5］ 那彦群，叶章群，孙颖浩，等．中国泌尿外科疾病诊 断治疗指南：2014 版［M］．北京：人民卫生出版社 ， 2014：483-495 .
［6］ 涂洋，刘相臣，范志强．前尿道狭窄的治疗进展 ［J］．国际泌尿系统杂志，2021，41（4）：743-747 .
［7］ 司法部司法鉴定管理局，司法鉴定科学研究院. 2017 司法鉴定能力验证鉴定文书评析［M］．北京： 科学出版社，2018：315-326 .
关注SCI论文创作发表，寻求SCI论文修改润色、SCI论文代发表等服务支撑，请锁定SCI论文网！
文章出自SCI论文网转载请注明出处：https://www.lunwensci.com/falvlunwen/72652.html
