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摘要：笔者在鉴定过程中，遇到右股骨多发骨折致右膝关节活动受限，进行伤残等级重新鉴 定案件一例。因重新鉴定右膝关节屈曲被动活动度测量值小于初次鉴定，被告方提出异议，要求 Y 鉴定中心相关鉴定人出庭接受质询。经 Y 鉴定中心分析认为，重新鉴定右膝关节屈曲被动活动 度测量值小于初次鉴定，主要是受测量体位影响产生的差异，测量体位不同会对测量结果产生影 响， 不同体位下的测量结果不具有可比性。
一 、案例资料
( 一 ) 简要案情及病史摘要
被鉴定人：刘某，男，46 岁，于 2020 年 4 月 25 日因道路交通事故受伤，致右股骨干多段骨折、唇部开放性损伤，急诊行唇部清创缝合处理，于 2020 年 4 月 29 日在硬膜外腔阻滞麻醉下行骨折切开复 位髓内钉内固定 + 钢板内固定术治疗。由刘某个 人委托，2020 年 12 月 14 日某鉴定机构初次鉴定 意见：右膝关节功能丧失 25% 以上 (不足 50%)。 依据《人体损伤致残程度分级 》第 5.10.6.11 条 之规定，伤残等级鉴定为十级。
因初次鉴定系原告单方委托，被告方对鉴定 意见提出异议，某法院委托 Y 鉴定中心对刘某的 伤残等级进行重新鉴定。2021 年 3 月 10 日 Y 鉴 定中心再次鉴定意见显示：刘某右侧膝关节功能 丧失 30% ，依据《人体损伤致残程度分级 》第 5.10.6.11 条之规定，伤残等级鉴定为十级。因再 次鉴定右膝关节屈曲被动活动度测量值小于第一次鉴定，被告方再次提出异议，要求 Y 鉴定中心相关鉴定人出庭接受质询。
( 二 ) 法医学检验
根据 2020 年 12 月 4 日初次鉴定法医学检验 所见：被鉴定人中年男性，拄双拐进入检验室。 神清语利。右大腿外侧上中下段分别见 13cm 、 5.5cm、10cm 手术切口瘢痕，右膝关节活动受限， 活动度：伸 -5°、 屈曲 110°。 左膝关节 (健侧) 活动度：伸 0°、 屈曲 150°。 右髋关节活动可 (见 图 1)。
根据 2021 年 3 月 3 日重新鉴定法医学检验所见：被鉴定人刘某，男，1974 年 9 月 19 日出生， 拄拐步入检查室，神志清楚，自主体位，查体合 作。下唇见长 3.0cm瘢痕，右侧大腿外侧上、中、 下段各见长 14.0cm 、6.0cm 、11.0cm 手术瘢痕。 右膝关节被动活动受限，测量见：屈曲 95°(左 135°)， 伸展 0°(左 0°)。 右侧髋关节活动度 尚可 (见图 2)。 两次鉴定法医学人体检验的依 据均为《法医临床检验规范 》(SF/Z JD0103003-2011)。
( 三 ) 法医阅片
2020 年 4 月 25 日右股骨正侧位 X 线片：右侧 股骨骨质不连续，见两端不规则骨折线断端均成 角移位 (见图 3)。
2020 年 5 月 2 日右股骨正侧位 X 线片：右股骨骨折内固定术后，内固定在位，断端对位对线良好，周围见游离小骨片影 (见图4)。
2020 年 12 月 4 日 XX 市中心医院右股骨正侧 位 X 线片：右股骨骨折内固定术后，可见内固定 在位，右股骨可见多处骨折线影，骨折线模糊，断 端对位对线良好。
二、讨论
( 一 ) 损伤基础
被鉴定人右股骨两处骨折，一处位于股骨近端 三分之一处，一处位于股骨远端，临近膝关节， 两处断端均成角移位。由于右侧股骨多发骨折， 且断端移位，损伤严重，骨折愈合过程需要制动 的时间更久 [1] ，有临床研究证实关节功能障碍 的主要原因是制动时间过长，制动 2 个月以上均 会发生膝关节活动受限，且制动时间越长关节功 能障碍越严重 [2] 。制动使关节周围的组织如关节 囊、关节韧带、肌肉等缺乏必要的被动牵张，可逐渐缩短，其内部纤维结缔组织挛缩，韧带附着 点骨质吸收使韧带抗张能力下降，同时关节内外 存在广泛而致密的粘连，致使关节活动受限 [3] ， 具备影响右膝关节活动的损伤基础。前后两次鉴 定也均证实右膝关节功能障碍。初次鉴定时间 2020 年 12 月 4 日，对比测量双侧膝关节被动活动 度：右侧 -5 °~ 110 °(左侧 0 °~ 150 °) ;重新 鉴定时间 2021 年 3 月 3 日，对比测量双侧膝关节被 动活动度：右侧 0°~ 95°(左侧0°~ 135°)。
( 二 ) 两次鉴定测量依据
被告方认为原告受伤经住院治疗病情稳定后，其受伤部位会随着时间的推移和活动锻炼越 来越好，但从上述两份鉴定报告鉴定结果来看， 第一次鉴定后时隔 3 个月，经第二次鉴定原告的 伤情非但没有减轻，反而更加严重，被告方认为 重新鉴定司法鉴定结果明显有失偏差，令人存 疑。本案争议的焦点是时隔 3 个月进行重新鉴定 为什么右膝关节屈曲被动活动度反而减小了，测 量结果是否准确，鉴定意见是否可信。
两次鉴定关节活动度测量均依据《法医临床检 验规范 》(SF/Z JD0103003-2011) 附录 A.1 关节 活动度检验方法之膝关节活动度测量。该规范规 定的膝关节测量体位为俯卧位，髋关节中立位。 除非被鉴定人因特殊情况不能俯卧，方可采取仰 卧位。审阅两次司法鉴定意见书附件被鉴定人现 场检验照片，初次鉴定采取测量体位为：仰卧位， 髋关节屈曲;重新鉴定采取测量体位为：俯卧位， 髋关节中立位。重新鉴定时本案被鉴定人俯卧没 有困难，故应采取俯卧位测量。
( 三 ) 重新鉴定结果是否准确、可信
前后两次鉴定因选取的测量体位不同会对膝 关节活动度的测量产生影响。在生理状态下影响 膝关节屈曲活动度的重要肌源性因素是股四头 肌。股四头肌位于大腿前面，有四个头，即股直 肌、股内侧肌、股外侧肌和股中间肌。其中股直 肌起自髂前下棘，跨越髋、膝两个关节，其余三 个头均起自股骨，仅跨越膝关节，四个头合成一 条肌腱包绕髌骨，向下延伸成髌韧带止于胫骨粗 隆。其作用是伸膝，股直肌除伸膝外，还有屈髋关 节的作用。股四头肌中的股直肌是限制膝关节屈 曲活动范围的重要因素，仰卧位测量时髋关节屈 曲，股直肌在髋关节处放松，允许更大范围的屈 膝，俯卧位测量时髋关节中立位，股直在髋关节 处肌拉紧，会限制膝关节屈曲，导致仰卧位要比 俯卧位测量时的膝关节屈曲关节活动值大一些。 初次鉴定测量值屈曲右侧 110 °(左侧 150°) ， 重新鉴定测量值屈曲右侧 95 °(左侧 135 °) 。 重新鉴定时不仅患侧 (右侧) 测量值略小于初次鉴定，健侧 (左侧) 的测量值也小于初次鉴定，均是受测量体位的影响。重新鉴定时，健患双侧 膝关节屈曲活动度均小于初次鉴定，不是膝关节 活动度减小了，而是受测量体位影响，而产生的 差异。
伤情是否加重，只是看测量值是不够的，更客 观、重要的指标是患侧与健侧对比关节活动度丧 失百分比。初次鉴定患侧与健侧对比计算右侧膝 关节功能丧失 30% ，重新鉴定患侧与健侧对比计 算右侧膝关节功能丧失也是 30%，说明重新鉴定 与初次鉴定相比较，右膝关节功能障碍没有明显 变化，并没有更加严重。
被鉴定人 2020 年 4 月 25 日因道路交通事故 受伤，初次鉴定时间 2020 年 12 月 4 日，距离受伤 时间已 7 月余，其临床体征、功能障碍已相对稳 定，依据《人体损伤致残程度分级 》评定致残程 度等级时应遵循该标准总则 4.2 条，即应在原发 性损伤及其与之确有关联的并发症治疗终结或者 临床医学一般原则所承认的临床效果稳定后进行 评定。3 个月后重新鉴定功能障碍无明显变化，说 明功能恢复达到平台期，符合鉴定人实际情况， 说明重新鉴定测量结果是准确的、鉴定意见是可 信的。
三、建议
本案提示，法医学人体检验关节活动度测量时，应依据《 法医临床检验规范》， 尽量选择标 准规范的测量体位。不同测量体位会对测量结果产生影响，不同体位下的测量结果不具有可 比性。
参考文献
[1] 邸叶青，韩振萍，马将.股骨干骨折术后强化股四头肌肌力训练对膝关节活动度的影响观察[J].河北医 药，2011.33(22)：3440-3441.
[2] 郑光新，冯莉.系统康复治疗对下肢制动后膝关节活动范围的影响[J].中国康复医学杂志，1995(4)： 161-164.
[3] 王英明，徐斌，钱三祥，等.膝关节屈曲受限的关节镜诊断与治疗[J].中国内镜杂志，2011.17(9)： 995-997.
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