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摘要：医疗纠纷不仅是社会关注的热点，也是全世界面临的难题。在我国，随着《 民法典 》的 实施，由医疗纠纷引起的人身侵权案件呈现增长的趋势。“ 医疗损害责任 ”的提出，明确了司法程 序处理医疗纠纷的途径和法律依据，缓解了长期以来医患之间难以化解的矛盾，同时也体现了我 们国家司法的进步。本文结合实践案例进行探讨。
一 、案例
( 一 )简要案情
邓某，男，44 岁，因“ 反复鼻塞 2 年，鼻窦术 后 1 年，再发鼻塞、头痛 10 月余 ”于 2018 年 9 月 17 日 15：05 行“ 鼻内镜下右侧鼻息肉切除 + 右 侧上颌窦开放 + 右侧前组筛窦切除术 + 双侧后组 筛窦、额窦开放术 ”，术后未苏醒，19：01 双侧 瞳孔不等大，22：05 行“ 颅内血肿清除 + 去骨瓣 减术 ”，术后经治疗，曾再次行“ 开颅颅内血肿 + 损伤灶清除术、多次左右侧侧脑室外引流术、气 管切开术、脑脊液瘘修补术 ”等，目前患者呈植 物生存状态。
现受某人民法院委托，对某医院在对邓某的 诊疗行为中是否存在过错，如存在过错，其过错 与邓某的损害后果之间是否存在因果关系及过 错参与度进行分析。
( 二)病史摘要
患者邓某，因“ 反复鼻塞 2 年，鼻窦术后 1 年，再发鼻塞、头痛 10 月余 ”入某院治疗。入院 查体：双侧下鼻甲肿胀，收缩尚可;鼻内镜术后; 双侧中鼻道见脓涕黏附，双侧窦口鼻道复合体结 构不清，双侧副鼻窦区无明显压痛。入院诊断： 慢性鼻窦炎并鼻息肉、鼻内镜术后等。
诊疗经过：于 2018 年 9 月 17 日 15：05 行“ 右 侧鼻息肉切除 + 右侧上颌窦开放 + 右侧前组筛窦 切除术 + 双侧后组筛窦、颌窦开放术 ”，术后患 者始终麻醉未醒，出现昏迷、双侧瞳孔不等大、 双侧瞳孔对光反射消失等表现，急行 CT 检查提 示脑出血，于 21：30 行“ 血肿微创清创 + 去骨 瓣减压术 ”。9 月 23 日复查 CT：对比 9 月 22 日CT：右侧额叶、基底节前份及胼胝体膝部出血并 周围水肿，较前无明显改变;脑室积血，蛛网膜 下腔出血，较前无明显改变;开颅术后改变，局 部脑膜脑膨出，右侧颞叶钩回疝;双侧基底节区 脑梗死;副鼻窦及鼻腔术后改变;副鼻窦炎症并 积液。遂行“ 左侧经额脑室外引流术 ”。9 月 24 日复查 CT：见脑室系统狭小，额叶肿胀明显，环 池不清，其余脑肿胀仍明显，中线有移位。再次 急诊全麻下行“ 原切口入路额叶血肿及损伤灶清 除、硬膜修补术 ”。10 月 1 日再次行床边腰椎穿 刺术检查，并行脑室外引流术。10 月 9 日脑室外 引流管再次出现堵塞，将引流管拔除，行腰大池 引流，观察至下午，见腰大池脑脊液引流十分缓 慢，以生理盐水冲管后，引流情况仍未有改善， 遂复查头颅 CT：见脑室系统较前有扩张，考虑 患者蛛网膜下腔与脑室内脑脊液循环障碍，脑室 系统扩张，腰大池不能改善脑积水情况，急诊行 左侧脑室外引流术。11 月 18 日患者骨窗膨出进 展迅速，予甘露醇静滴后效果不明显，意识障碍 逐步加重，不能唤醒，双侧瞳孔光反射迟钝，血 压升高;即查头颅 CT：考虑急性脑积水，于急诊 行左侧脑室前角外引流术。11 月 20 日复查 CT： 右侧额叶术后改变，右侧额叶及基底节区脑软化 灶，范围较前变化不大;脑积水引流术后，基本 同前;双侧脑室少量积血;右侧枕叶及左侧额叶 穿刺引流术后，未见明显变化;双侧脑室周围、 基底节区多发低密度灶，大致同前;副鼻窦及鼻 腔术后改变;副鼻窦积液 / 积血;基本同前;双侧 乳突炎，未见明显变化。
出院诊断：筛窦术后颅内出血(右侧额叶);脑积水;肺部感染;气颅，脑脊液漏;慢性鼻窦 炎并鼻息肉;鼻内镜术后等。
出院情况：刺激有睁眼，不能遵医嘱，刺痛 肢体有回缩，双侧瞳孔直径约 3.5mm ，对光反 射存在，GCS 评分 6 分。查体不配合，脑室外引 流管固定在位，引流通畅，可引流出透明清亮脑 脊液。
(三 )法医临床学检验
2020 年 11 月 18 日对其进行临床检验：意识 昏迷，不语，明显消瘦，双侧瞳孔等大等圆，直 径 3.0mm ，对光反射存在;左眼外斜，双眼球稍 分离;压眶有反应，右上肢定位;疼痛刺激右上， 下肢屈曲，睁眼。四肢肌张力降低，四肢瘫：右 上肢 3+ 级、左上肢 2 级、双下肢 2+ 级。腱反射： 右上下肢稍活跃，左上下肢减弱;腹壁反射未引 出，提睾反射减弱。布氏征(+)，霍夫曼氏征右 侧(+)、左侧(-);巴氏征右侧(+)、左侧(-); Glasgow 评定 8 分。双侧额颞顶见“M ”状手术切 口愈合痕，长约 36cm。颈前气管切开伤口愈合痕 长约 2.5cm ，剑突下脑室腹腔分流手术切口愈合 痕长约 3.0cm。
(四 )法医临床学阅片
某院先后多次 CT 检查如下：
2018 年 9 月 7 日 16：57 鼻部 CT 平扫 + 三维 重建：鼻中隔稍偏曲，总鼻道通畅。上、中、下鼻 甲无明显肥大，右侧中鼻道内见软组织密度影; 上下鼻道通畅，未见息肉样物及黏膜增厚。双 侧鼻道口复合体结构清晰。双侧额窦、筛窦、蝶 窦、上颌窦粘膜增厚。骨壁未见明显破坏，窦旁 间隙清晰。
2018 年 9 月 17 日 19：49 头颅 CT 、鼻部 CT 平稍 + 三维重建：右额叶、反射冠、基底节压脑 出血，右侧丘脑少许出血，蛛网膜下腔出血，右 侧额部硬膜外少许出血;大脑镰下疝，右侧海马 沟回疝;右额叶、鞍上池少许积气;右侧筛板、鼻 中隔骨质不连;右侧前组筛窦、上颌窦内侧壁缺 如;全组副鼻窦积血、积气。
2018 年 9 月 18 日 15：42 头颅 CTA 检查：与 2018 年 9 月 17 日 CT 比较，右侧额叶、放射冠、 基底节区脑出血术后较前积血量减少，术区脑 组织水肿肿胀，右额极脑内、前颅凹底积气，右 侧丘脑少许出血，双侧侧脑室、第三、四脑室积 血;大脑镰下疝左移约 8mm ，右侧海马沟回疝。 全组副鼻窦改变同前。
2018 年 9 月 22 日 20：59 头颅 CT 平扫：右侧 额叶、基底节前份及胼胝体膝部出血量明显增多并周围水肿;局部明显脑膜脑膨出，右侧海马沟 回疝 。双侧基底节区脑梗死。
2018 年 9 月 24 日 09：38 头颅 CT 平扫：右 侧额叶、基底节前份及胼胝体膝部出血并周围脑 水肿，双侧基底节区脑梗死，右侧额颞顶脑脑膨 出增重，右侧脑室被挤压移向对侧，右侧海马沟 回疝;第四脑室积血 ，左侧脑室引流管在位。
2018 年 9 月 24 日 19：43 头颅 CT 平扫，与 同日 09：38 CT 平扫比较：右额叶前部部分缺如， 右额叶、基底节前份及胼胝体膝部血肿清除，局 部脑水肿，右额、颞、顶局部颅骨缺如，局部脑 膜脑膨出缓解，右额颅内及皮下积气，四脑室积 血 ，右侧脑室引流管在位。
2018 年 10 月 1 日 10：07 头颅 CT 平扫，与 2018 年 9 月 30 日头颅 CT 平扫比较：右侧额顶 部硬膜下低密度液性密度影及气体透亮影;右 侧额叶大电低密度灶，内见气体密度影，局部斑 片稍高密度灶;右额颞顶减压窗脑膜脑膨出;左 额叶片状低密度灶及高密度灶;双侧脑室周围、 基底节区多发低密度灶 ，全脑室系统扩大。
2018 年 10 月 2 日 15：51 头颅 CT 平扫，与 2018 年 10 月 1 日头颅 CT 平扫比较：右侧侧脑室 外引流术后，全脑室系统积水程度减轻;右侧额 顶部硬膜下积气、积液减少;右额颞顶减压窗 脑膜脑膨出稍减轻。余同前。
2018 年 10 月 9 日 15：50 头颅 CT 平扫，与 2018 年 10 月 8 日头颅 CT 平扫比较：原右侧侧脑 室引流管已拔除，双侧侧脑室积血略有增加。余 同前。
2018 年 11 月 18 日 10：57 头颅 CT 平扫，与 2018 年 11 月 9 日头颅 CT 平扫比较：右侧额叶 及基底节区脑软化灶面积稍增大，全脑室系统积 血量稍增加，四脑室出口梗阻;右额颞顶减压窗 原明显塌陷变稍膨出。
2018 年 11 月 19 日 14：56 头 颅 CT 平 扫， 与 2018 年 11 月 18 日头颅 CT 平扫比较：左侧侧 脑室外引流术后改变，左侧侧脑室少许积气。余 同前。
2018 年 11 月 20 日 19：25 头颅 CT 平扫：左 侧侧脑室外引流术后改变，双侧侧脑室积水量 缓解，双侧侧脑室少量积血，右额颞顶减压窗 塌陷。余同前。
(五)鉴定意见
某医院在对患者邓某的诊疗过程中，院方存 在未能尽到谨慎的注意和预见义务，防止颅内并 发症发生的过错，其过错与患者的损害后果之间存在直接因果关系;患者损害后果主要由医疗过 错所致，医方承担主要责任(建议过错参与度为 61% ～ 90% 为宜)。
二、讨论
医疗损害司法鉴定，又称为医疗过错司法鉴 定，医疗损害具有专业性强、复杂性高的特点。 在鉴定实施层面，2021 年 2 月，中华医学会印发 了《医学会医疗损害鉴定规则(试行)》，对于医 学会开展医疗损害鉴定加以规范;同年 11 月， 司法部发布了《 医疗损害司法鉴定指南》，从司 法鉴定角度提出了医疗损害司法鉴定应遵循的 程序和方法[1];在司法鉴定实践中，司法鉴定人 综合委托单位所提供的鉴定材料、医患各方陈述 意见、专家意见，根据医学科学原理、临床诊疗 规范及鉴定原则，结合法 医学检查结果(如： 尸体解剖或者活体检查 )等，分析、判断医疗行 为是否构成过错;同时需注意考虑当时的医疗水 平、医疗机构所在的地区、不同等级医疗机构的 医疗水平等[2]。
本案中，患者邓某，因“ 反复鼻塞 2 年，鼻 窦术后 1 年，再发鼻塞、头痛 10 月余 ”入院后， 鼻部 CT 检查示：鼻内镜术后，鼻窦炎，鼻息肉; 行“ 鼻内镜下右侧鼻息肉切除 + 右侧上颌窦开 放 + 右侧前组筛窦切除术 + 双侧后组筛窦、额 窦开放术 ”，术后未苏醒，约术后 3 小时右瞳孔 散大，光反射消失，昏迷躁动。急查头颅、鼻部 CT：颅内血肿、大脑镰下疝、多发部位出血、右 侧海马沟回疝等。经多科会诊、抢救，反复多次 血肿清除及脑室引流手术治疗。伤后 2 年余，头 颅 CT 复查：右额叶、基底节大面积多处脑软化灶 形成，全脑室系统脑积水，减压窗稍膨隆;法医 学查体：植物状态 ，四肢瘫痪 。以下简要分析：
首先分析颅内出血的原因、颅内出血与鼻 窦手术操作的关系：鼻窦手术与颅内出血同时发 生，两者有时间相关性;鼻窦手术与颅内出血的 部位，两者同在右侧，且在最相近的部位，两者 有部位的相关性;鼻窦术后首次 CT 示右侧筛板、 鼻中隔骨质不连，提示手术穿通了右侧筛板，进 入了颅内;鼻窦术后首次 CT 示右侧额顶部硬膜 外少许积血，右侧额叶、鞍上池少许积气、提示 手术穿通了右额硬脑膜;鼻窦术后首次 CT 示右 额较大脑内血肿，不排除手术进入了右额脑内; 既往无心、脑血管病史，并于首次开颅术中“ 未 见异常血管及动脉瘤病 ”的存在;术后发生气 颅、脑脊液鼻漏，于 2018 年 10 月 1 日行脑脊液鼻漏修补术。术中发现右侧额隐窝上方骨质缺 损，约 3 ㎜ *5mm。据以上分析认为，鼻窦手术与 颅内出血存在直接的因果关系。
进一步分析，院方在鼻窦手术中、术后是否尽 到谨慎注意预见义务：2018 年 9 月 7 日本次耳鼻 喉科术前鼻部 CT 未见容易引起颅内并发症的异 常解剖结果存在;特别是 1 年前曾在该院行“ 功 能性鼻窦术 + 鼻息肉切除术 ”，本次为二次手术， 在一定程度上增加了手术的复杂性，更应谨慎注 意并发症的发生;鼻窦手术全过程的手术记录， 一直认为手术顺利，记录中未见谨慎注意避免颅 内并发症的任何措施;鼻窦手术后 3 小时余仍未 苏醒，昏迷躁动、右瞳孔散大，双瞳孔光反射消 失，CT 检查提示颅内多发出血，大脑镰疝，海马 沟回疝同时形成，才知道出现了颅内脑损伤出血 的并发症;2020 年 6 月 18 日术后近 2 年，院方 仍认为：患者目前的不适状况的原因可能为脑内 微小血管瘤破裂出血，与医方行为之间没有因果 关系。据以上分析认为院方在术中、术后未能尽 到颅内手术并发症的谨慎注意和预见义务。
综合上述两方面分析认为，院方存在未能 尽到谨慎注意、预见义务，防止颅内并发症发生 的过错，其过错与目前患者损害后果之间存在 直接因果关系。院方的过错在患者损害后果中 的责任程度为主要责任，建议过错的参与度为 61% ～ 90% 为宜。
三 、结语
目前，随着国家法律体系的健全，民众的维 权意识逐渐提高，对医疗机构的医疗水平提出了 更高的要求，由于医学的高度专业性和复杂性， 医疗行为过错认定成为鉴定中的重点和难点问 题。作为解决医疗损害专业性问题的医疗损害司 法鉴定在医疗纠纷处理中的地位及作用越来越重 要[3]。司法鉴定意见以其专有的科学证据的形 式展现了特有的证明价值，又为其他证据之真实 性、可靠性的鉴别提供了支撑[4]。
参考文献
[1] 刘宁国.法医学医疗损害司法鉴定的属性与特征 [J].法医学杂志，2022.38(2)：182-187 .
[2] 刘技辉.法医临床学[M].5 版.北京：人民卫生出版 社，2016：276-282 .
[3] 张长全，杨振，邹鹰，等.医疗损害司法鉴定程序规 范化探讨[J].法医学杂志，2022.38(2)：193-197 ， 201 .
[4] 王旭，刘晓华.基于理论梳理的“医疗过错”鉴定原 则与思路[J].法医学杂志，2022.38(2)：166-172 .
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