SCI论文（www.lunwensci.com）
摘要：目的：探讨电刀副损伤成伤机制及医疗损害鉴定要点，为同类型司法鉴定案件的办理提 供参考意见。方法：对 11 例电刀副损伤引发的医疗损害案件进行回顾， 区分成伤机制，归纳医疗 过错责任及原因力大小。结果：电刀副损伤引发的医疗损害案例最常见于腔镜手术，本次总结的医 疗纠纷案件中， 11 例外科手术中 10 例为腔镜手术，最常见电刀副损伤为脏器破裂、组织烧烫伤， 判定医方存在过错并担责 11 例， 占比 100%，起主要作用 2 例(占比 18.2%)，起完全作用 9 例(占 比 81.8%)。结论：在临床医学实践中，手术中使用电刀出现副损伤的案例日益增多，电刀使用导 致的副损伤虽为常见并发症，但规范的仪器维护保养措施、合理的手术方案、术者熟练细致的手 术操作、术中对解剖关系的准确判断等均可避免这一类并发症的发生， 减少相应医疗纠纷案件。
实践中 ，电刀广泛应用于外科手术中切割止 血使用 ，治疗原理是通过高温使细胞汽化组织凝 固 ，瞬间的局部温度可高达数百度 ，治疗靶位的 高温可通过传导损伤周围组织，从而对患者产生 副损伤。本文通过 11 例手术过程中使用电刀时并 发副损伤的案例进行分析，探讨医疗损害鉴定中 电刀副损伤的发生机制及鉴别要点。本文通过总 结笔者就职的司法鉴定机构 2019 年至 2023 年的 11 例涉及外科手术电刀副损伤的医疗损害案例 ， 并进行回顾性分析 ，具体报告如下：
一、病例资料
本文分析的 11 例涉及外科手术医疗损害鉴定 的被鉴定人中，男 4 例，女 7 例，年龄 29 ～ 65 岁， 平均年龄 36.5 岁。被鉴定人原发性疾病：子宫肌 瘤 6 例 ，下咽部低分化鳞状细胞癌 1 例 ，急性化 脓性胆囊炎 、胆管炎 4 例 。鉴定单位 5 例为医疗 纠纷调解委员会 ，6 例为各级法院 。被鉴定人就 诊医院级别：三甲医院 1 家，二甲医院 7 家，二乙 医院 2 家。
二 、结果
( 一 )产生医疗纠纷原因
电刀使用故障;术前手术方案制定不合理;未 制定术中并发症处理的紧急预案;手术操作不熟练、不细致;术者对术野内解剖关系判断不准确、 术中观察不仔细等。
( 二 )医院过错参与度
医院过错参与度为 61% ～ 90% 的有 2 例 ，医 院过错参与度为 100% 的有 9 例。
(三)典型案例
1.案例 1
(1)案情简介。2021 年 8 月 5 日，龚某以“ 发 现子宫肌瘤 4 年余 ，渐增大 ”为主诉到某县中医 院住院治疗 ，B 超结果诊断为：“多发性子宫平滑 肌瘤;子宫腺肌症;慢性宫颈炎 ”。经完善相关辅 助检查 ，于 2021 年 8 月 7 日行腹腔镜下全子宫 + 双侧输卵管切除术治疗，术后病程记录未提及异 常 。出院诊断：①多发性子宫平滑肌瘤;②子宫腺 肌症;③慢性宫颈炎;④取出子宫内避孕装置; ⑤轻度贫血;⑥左侧输尿管结石;⑦尿路感染。
龚某于 2021 年 9 月 1 日以“ 阴道流液 3 天 ” 再行到某市医院住院治疗，泌尿系 CT 显示：全子 宫及输卵管术后改变，周围渗出性病变，炎症，伴 左侧输尿管扩张、积水。行亚甲蓝注入膀胱试验，考虑输尿管阴道瘘，排除手术禁忌症 ，于 2021 年 9 月 3 日在全麻下行左侧输尿管膀胱再植术治疗。
龚某认为，某县中医院的医疗行为存在过错并导致上述不良后果的发生 ，遂提起诉讼。
(2)分析说明 。被鉴定人龚某以主诉“ 发现 子宫肌瘤 4 年余 ，渐增大 ”入住某县中医院骨伤 科 ，现病史中叙述“ 宫颈表面可见大小不一的纳 囊，接触性出血(+)。宫体增大如孕 2+ 月，可扪 及一突起大小约 4*4cm，质硬，活动欠佳 ”。结合 2021 年 7 月 31 日 B 超结果初步诊断为：“多发性 子宫平滑肌瘤;子宫腺肌症;慢性宫颈炎 ”。上述 疾病诊断明确 ，具备手术适应症 ，术前医方告知 义务完备 ，手术方式经由患方选择明确 ，医方予 行腹腔镜下全子宫 + 双侧输卵管切除术治疗是符 合妇科相关诊疗指南要求的。
患方行全子宫 + 双侧输卵管切除术后，于 2021 年 8 月 12 日出现腰痛症状，彩色多普勒血流显像 (color Doppler flow imaging ，CDFI)见左侧输尿 管上段探及一大小约 5mm 强回声光团，无声影 ， 考虑诊断：左侧输尿管上段结石、左肾强光点、左 肾轻度积水。遂请碎石科、外科医师会诊，会诊后 予行解痉、抗炎补液 、口服排石颗粒等治疗，症状 未见显著改善 ，龚某于 2021 年 8 月 15 日办理出 院 ，并于 2021 年 8 月 28 日 、29 日出现阴道流液 情况，再行到某市第一人民医院住院治疗 ，经查 体及辅助检查 ，明确其符合左侧输尿管阴道瘘病 症，遂于 2021 年 9 月 3 日行左侧输尿管膀胱再植 术治疗 ，手术中明确左侧输尿管于髂血管下方节 段为瘘口部位。
输尿管阴道瘘系盆腔手术较为常见并发症 ， 根据相关医学文献整理 ，国内报道达 86.7%。腹 腔镜手术引起输尿管损伤增加的原因可能是术 中使用电外科器械时，会产生高温作用于目标组 织 ，热辐射可能会给周围组织带来损伤 ，系腹腔 镜手术输尿管损伤发生率高于传统开放手术的主 要原因。本例患方左侧输尿管损伤系手术后 21 天 出现阴道流液症状，其病程表现符合迟发性输尿 管阴道瘘特点 ，结合听证会上提取信息考虑 ，患 方输尿管损伤机制符合腹腔镜手术中双极电凝产 生持续恒定高温 ，热辐射导致左侧输尿管下段出 现相应副损伤，输尿管管壁热损伤后管壁渐进性 出现管壁全层坏死，最终于术后 21 天出现阴道瘘 症状。手术中电外科器械操作所致输尿管损伤 ， 肉眼很难判定其合并热损伤程度并推测其临床结 局 ，结合本例术中输尿管损伤并未特别严重，存 在显著的形态学变化，故手术过程中难以发现。
正常输尿管下段解剖部位固定于子宫颈附近 ， 根据相关医学文献记载 ，大约 90% 医源性输尿管损伤发生于输尿管下 1/3.髂血管以下部位 。医源 性输尿管损伤可有发烧 、腰痛等症状 ，B 超检查 常可见患侧肾积水。本例患方于术后第 5 天出现 腰痛症状 ，B 超检查提示左肾轻度积水 ，于左侧 输尿管上段探及一大小约 5mm 强回声光团 ，医 方诊断左侧输尿管结石 ，医方术后注意义务履行 不足 ，在行排石通淋治疗患方症状缓解不显著的 情况下 ，未考虑“ 腰痛 、轻度肾积水 ”亦可由术 后并发症引起的可能性 ，未就术后并发症进行鉴 别诊断，且出院医嘱中亦未提及术后并发症可能 性 ，提醒患方进行定期 B 超随访。
综上 ，腹腔镜手术中输尿管损伤系常见并发 症，本例术中使用电外科器械不当引起左侧输尿 管热损伤，输尿管管壁渐进性坏死是导致左侧输 尿管阴道瘘的直接原因 ，医方术后谨慎注意义务 履行不足 ，未预见并发症存在可能性 ，出院告知 义务稍有不足。结合患方目前的损害后果考虑 ， 医方诊疗行为与龚某左侧输尿管阴道瘘存在主要 因果关系。
(3)鉴定意见。①某县中医院在诊疗龚某过 程中存在医疗过错，其医疗过错构成对龚某的医 疗损害;②某县中医院存在医疗过错 ，其诊疗行 为与龚某左侧输尿管阴道瘘存在主要因果关系 ， 建议原因力参与度评估为 70% ～ 80%;③被鉴定 人龚某左侧输尿管阴道瘘行左侧输尿管膀胱再植 术治疗已构成八级伤残;④被鉴定人龚某误工期 建议为 150 日 、护理期建议为 60 日 、营养期建议 为 60 日;⑤评估被鉴定人龚某无后续治疗项目 ， 不产生后续治疗费用。
2 .案例 2
(1)案情简介。2022 年 5 月 18 日，韦某因“ 声 嘶伴吞咽梗阻感 2 月余 ”到某县人民医院住院治 疗 ，于 2022 年 5 月 20 日行撑喉镜下咽良性肿物 切除术治疗，术中因电刀切头引发燃火致韦某右 眼外眦及右肩部皮肤烧伤 、气道灼伤 ，经灭火后 紧急气管切开 ，改用喉镜肉钳在高频电刀协助下 分次切除多枚大小不等肿物，术后转重症医学科 治疗 ，后因病情变化于 2022 年 5 月 22 日转至某 市工人医院治疗 ，明确诊断为下咽部低分化鳞状 细 胞癌。2022 年 6 月 10 日 再次 转入 某县 人民 医 院住院治疗。现韦某认为某县人民医院对其的诊 疗过程中存在过错，其身体及精神上受到极大伤 害 ，遂诉至当地医调委。
(2)分析说明 。高频电刀的治疗原理是通过 高温使细胞汽化组织凝固 ，瞬间的局部温度可高达数百度 ，治疗靶位的高温可通过传导损伤周围 组织，所以高频电刀治疗的安全性是术者必须考 虑的首要问题。结合医方送检材料分析 ，医方虽 制定有手术室安全管理制度、设备管理制度及手 术室紧急事件应对处理预案，但术前讨论中并未 充分预见到气道灼伤这一并发症的可能性 ，医疗 风险告知中并未告知患方及家属存在医疗器械所 致意外并发症风险 ，手术方案中提及使用气管插 管 ，下咽手术部位与插管位置距离很近 ，医方应 充分考虑到电刀笔与插管口近距离操作时，存在 电火花诱发燃烧的可能性 ，手术方案中应考虑调 整氧流量 、尽快完成治疗操作等措施降低气道灼 伤并发症风险 。高频电刀气道内治疗比较复杂 ， 有一定的技术难度，要求术者轻柔、敏捷、准确 、 熟练地完成治疗操作 ，缩短气道介入时间 ，减少 并发症。考虑到医方术中更换术者 、手术操作规 程记录考虑 ，医方手术医师的实践经验不足 、气 道介入时间过长 、电火花遇高浓度氧气爆燃 ，均 是导致气道灼伤 、体表皮肤烧伤的发生因素。综 上，某县人民医院在对韦某行下咽肿物切除术的 过程中 ，由于预见义务履行不足 ，手术方案制定 不完善、手术操作失当，导致气道灼伤、右侧眼外 眦部及右侧肩部皮肤烧伤的损害后果 ，医方手术 方案制定及术中操作失当在这一损伤后果中发挥 完全作用因素。其医疗过错导致韦某损害后果原 因力参与度评估为 100%。
(3)鉴定意见。①某县人民医院在诊疗韦某 过程中存在医疗过错，其医疗过错构成对韦某的 医疗损害;②某县人民医院存在医疗过错 ，其诊 疗行为在导致韦某气道灼伤及体表皮肤烧伤的 损害后果中发挥完全作用因素 ，建议原因力大 小评估为 100%;③被鉴定人韦某气道灼伤及体 表皮肤烧伤目前恢复情况不构成伤残;④被鉴定 人韦某误工期建议为 150 日 、护理期建议为 90 日 、营养期建议为 120 日;⑤韦某目前会厌肿物 应根据实际临床情况及临床评估意见确定，结合 其实际诊疗情况考虑，建议其会厌炎性肉芽增生 物后续治疗费用以实际发生费用为准。
三、讨论
医疗过错(也称医疗损害 )司法鉴定 ，就是 在医疗纠纷侵权之诉中就医方在诊断 、治疗 、护 理和管理等医疗行为中有无过错以及该过错与患 者的损害后果之间有无因果关系及其程度进行的 鉴定[1]，是目前司法鉴定法医临床 、法医病理 、 法医精神病业务范畴中的重要组成部分 ，也是司法鉴定业务中的重点难点 ，近年来因为人民群众 的维权意识不断增强 、医患矛盾短期内难以调和 、 各级医院发展水平不均等多因素影响 ，医疗纠纷 案件量呈逐年上升趋势。
随着外科手术技术的发展 ，利用高频电流的 “ 集肤效应 ”原理研制的高频电刀已经成为手术 中不可替代的电外科器械 ，电刀刀头处高密度电 流产生的高能电火花将表面组织快速脱水、分解、 血液凝固 ，从而达到切割和止血的目的[2]，正 因其具有良好的切割 、止血效果而广泛应用于外 科手术当中，但不规范使用也可能出现各种副损 伤 ，如术者电击伤 、乙醇燃烧事故 、切口附近无 菌铺巾燃烧 、患者灼伤[3]等 。司法鉴定实践中 ， 电刀副损伤以脏器破裂 、器官组织烧灼伤最为常 见 ，以腔镜手术中常见 ，根本原因在于腔镜手术 的术野较为局限 、器械操作空间较为局限 ，故相 较于传统开放手术更易出现电刀副损伤。
通过此 11 例分析结果 ，能够发现电刀副损伤 多发生于腹盆腔外科手术中 ，以脏器组织烧灼伤 最为常见。产生医疗纠纷的原因多为：①切割或 电凝止血位置的解剖结构较为复杂，周围器官组 织解剖关系较为紧密;②术者操作不当：术者习惯 性将电刀笔作为分离肌肉、血管 、神经组织的器 械 ，电笔黏附组织后切割时效果不佳，导致术者会 延长击发加大电切的时间 ，电刀电流经过患者身 体时间过长 ，容易在刀头产生高能电火花 ，是患 者器官组织烧灼伤的高危因素;③电刀遇高浓 度氧气 、易燃液体：患者术区消毒后立即使用电 刀 ，击发时术野燃烧 ，消毒液中乙醇 、碘酊均可 作为燃烧的燃能 ，或进行咽喉部位手术时遇气 管插管病患 ，高浓度氧环境下电火花也会发生爆 燃;④电刀功率过大：电刀操作效果不佳时盲目 增大输出功率 ，电流密度增大 、使用时间过长 ， 集中的电流产生密集热会导致烧灼伤;⑤电刀的 维护与保养：医院需有完善的设备管理制度，定期 对设备进行检查与维修 ，在术前应确认电刀使用 正常，如发现故障，应于术前更换设备，术中设备 故障导致术者电击伤 、烧灼伤也不鲜见。
参考文献
[1] 蒋奎，詹启奎.对医疗过错司法鉴定中几个关键问 题的思考[J].中国司法，2009(2)：79-81 .
[2] 韩迪.沪通 GD350-B 型高频电刀原理与电路分析 [J].医疗设备，2002(8)：22-23 .
[3] 陈婉琼，丘仕珍，黄少英，等.高频电刀在使用中 的不安全因素分析及预防[J].实用中西医结合临 床，2017.17(3)：143-145 .
关注SCI论文创作发表，寻求SCI论文修改润色、SCI论文代发表等服务支撑，请锁定SCI论文网！
文章出自SCI论文网转载请注明出处：https://www.lunwensci.com/falvlunwen/73339.html
