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摘要：目的比较3种不同血液净化方式对维持性血液透析（MHD）患者钙磷代谢、PTH的影响，为临床提供更优化的治疗方案。方法将2016年6月至2017年6月我院透析患者160例随机分为三组，每周3次单纯血液透析组（HD）；每周2次血液透析+1次血液滤过组（2HD+1HDF）（后简称HDF组）；每周2次血液透析+1次血液灌流组（2HD+1HP）（后简称HP组）；于治疗前及治疗1年后，分别采集患者透析前血标本，测定血钙、血磷、PTH，同时测量每次透析前后血钙及血磷水平，分析不同的透析方式对钙磷代谢及PTH的影响。结果（1）透前三组PTH、血钙、血磷水平无显著差异，基线一致，透析后三组PTH水平有显著差异，HD组较透前增高，其他两组均降低，有统计学差异；（2）三组间血钙水平在透析1年前及1年后比较无明显差异，但三组在每次透析前后均值比较提示均有差异性，透析后较透析前血钙水平有所提高，且有统计学意义；（3）三组血磷水平在透析1年前及1年后均值比较发现HP组血磷明显降低，其他两组改善不明显，而在同一天透析前后比较显示：三组透析后均值较透析前明显减低，且HP组减低最明显，有统计学意义P<0.05。结论血液透析联合血液滤过或血液灌流可有效改善PTH及钙磷代谢，以血液灌流效果最佳，通过钙磷代谢分析显示每次透析前后血钙及血磷均可得到改善，但经过长期透析分析发现三组在改善血钙方面无明显优势。HP组在改善血磷方面优于其他两组。提示我们在钙磷调节方面更应重视饮食控制及药物治疗。
关键词：不同血液透析方式；钙磷代谢；PTH
本文引用格式：刘利君,刘辉,李鑫,等.不同血液透析方式对钙磷代谢及甲状旁腺激素(PTH)的影响[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(33):33-35.
0引言
慢性肾脏病（CKD）是一类严重影响人类健康的疾病，长期的钙磷代谢紊乱是CKD患者常见且严重的临床并发症之一，可引发残余肾功能进一步丢失，导致继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT），骨和矿物质代谢异常，软组织和血管转移性钙化等，上述病理生理改变可引起明显的皮肤瘙痒、骨痛、骨质疏松等临床症状，影响患者的生活质量，故有效控制血钙、血磷、甲状旁腺激素水平是降低该类患者各类临床并发症和改善预后的关键。目前纠正钙磷代谢紊乱的主要治疗措施包括饮食限磷、使用磷结合剂及血液净化治疗等。本研究主要通过不同透析方式对钙磷及PTH的影响，为临床上制定治疗方案提供依据。
1资料及方法
1.1一般资料
收集2016年6月至2017年6月于我院透析中心维持血液透析1年以上患者160例，其中男性95例，女性65例，平均年龄（52.72±14.76）岁；平均透析龄（34.33±30.86）个月。
1.2纳入标准
（1）透析龄>3个月，预期生存期>1年；固定透析模式；皆资料完整；皆签署入组知情同意书。近期无感染及严重肺、脑、心、肝脏疾病；（2）每周透析≥3次，每次至少4h；
1.3排除标准
感染、恶性肿瘤、肝病、肺水肿、心力衰竭、脑血管意外、依从性不佳等。
1.4分组
将患者随机分为每周3次单纯血液透析组（HD）92例；每周2次血液透析+1次血液滤过组（2HD+1HDF）32例；每周2次血液透析+1次血液灌流组（2HD+1HP）36例（遵从患者实际经济承担能力等情况）。HD组中，男55例，女37例，平均年龄（53.9±15.4）岁，平均透析龄（30.3±29.1）个月，2HD+1HDF组，男20例，女12例，平均年龄（54.1±12.6）岁，透析龄（34.7±26.4）个月。2HD+1HP组男20例，女16例，平均年龄（52.6±14）岁，平均透析龄（36.8±30.4）个月，三组患者的性别、年龄、病程等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.5监测指标及方法
采集所有患者治疗前与治疗1年后（透析前）的血液标本，检测血钙、血磷及PTH，同时检测每次透析前后电解质水平。
1.6统计学处理
使用SPSS17.0软件对病例数据进行统计学分析，组间比较采用两个独立样本t检验，多组比较，采用多个均数比较的方差分析，计数资料采用2检验，相关性分析采用逐步回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1透析前三组PTH（pg/mL）均值
HD组（390.51±216.20），HDF组（396.58±227.60），HP组（349.80±189.77），三组透析前经多均数方差分析结果示，f=0.492，P=0.612，考虑三组透析前无明显统计学差异P>0.05,见表1。
2.2三组透析后PTH均值
经方差分析结果示：f=10.413，P=0.000，考虑透析后三组均值有差异性，HD组经透析后PTH明显增高，P>0.05，其他两组均降低，且组间比较显示，HP组降低幅度大于HDF组，且有统计学意义，见表1。
2.3三组血钙（mmol/L）透析前后均值
如表2，经统计学分析考虑：经过1年透析后三组血钙水平较透析前无显著差异，而组间比较透析前及透析后均无差异。但是比较同一天透析前后血钙水平发现，三组透析后血钙较透析前明显增高，有统计学差异。但三组组间比较透前、透后均无差异性P>0.05。考虑三种血液透析方式在短期内对血钙有影响，但长远来看影响不大，且三组透析方式无显著差异。
2.4三组透析前后血磷均值
如表3，经统计学分析显示：经过1年透析后HD组及HDF组透后与透前无显著差异，HP组透后血磷有明显减低，t=10.2，P=0.00；三组透析前血磷水平无显著差异，透析后三组间比较有差异性，f=37.251，P=0.000。HP组明显低于HD及HDF组，后两组无显著差异P>0.05；而在同一天透析前后显示三组透析前后均有差异，透析后血磷均较透析前降低，但三组间比较透析前后均无差异性，考虑HP组在降低血磷方面明显优于其他两组，值得临床进一步研究。
3讨论
钙磷代谢紊乱和继发性甲状旁腺功能亢进（Secondary Hyper Para Thyroidism,SHPT）是MHD患者常见的并发症，透析龄越长，SHPT发病率越高。
血液净化治疗是清除体内磷和PTH的主要手段，传统血液透析是一种间歇性透析模式，原理是利用半透膜的容质弥散和超滤作用清除体内有害物质，对小分子尿毒素效果较好，但无法清除中、大分子毒素[7-10]。血液透析滤过是综合了血液透析和血液滤过的优点，即通过弥散高效清除小分子物质和通过对流高效清除中分子物质。血液灌流（HP）是近年来发展起来的一种新型血液净化方式，通过树脂吸附清除尿毒症患者体内的中大分子毒素。故常规血液透析联合血液滤过及血液灌流，可以大大增加透析对小分子、中大分子及毒素等清除作用，改善透析效果。
本研究经过不同血液透析方式观察钙磷代谢及甲状旁腺激素水平，分析结果如下：三组患者治疗后PTH较治疗前均有改变（P<0.05）。主要表现HD组随着透析时间延长PTH非但没降低，反而升高，而其他二组均降低，且组间比较显示三组均数均有统计学差异，提示HD组明显高于其他两组（P<0.05）。而HP组和HDF组比较HP组均值低于HDF组（P<0.05）。考虑HP组降低幅度优于HDF组，有统计学意义，提示HD不能有效清除PTH。而HP组和HDF组均能有效清除PTH，与吴欣等[10]报道一致。甲状旁腺素（PTH）是一种含84个氨基酸的多肽激素，属中大分子物质，是尿毒症血透治疗有效性评价指标。本研究通过3组患者治疗前后比较发现HP组和HDF组可以弥补HD不能清除PTH的不足，对钙磷代谢紊乱和继发性甲状旁腺功能亢进的改善有积极作用。此外，3组患者经1年治疗后，血钙水平无明显改善，无统计学意义（P>0.05）。且三组透前透后血钙水平比较均无显著差异（P>0.05）。同一天透析前后血钙比较显示：三组在透析后血钙水平均优于透析前，而三组组间比较均数无显著差异（P>0.05），提示三组透析方式对血钙改善情况无明显差异性。这可能是因为血钙为小分子物质，可以自由通过透析膜，其水平的变化主要与透析膜两侧钙离子浓度梯度相关。血液透析患者常伴有低蛋白血症，血钙检测易受白蛋白的影响。所以可以出现三组透析前后血钙水平无显著差异，故临床上建议除了血液透析外，更应关注患者饮食、营养、生活方式的调整。本研究通过对血磷的数据分析显示：三组在一年中透析前后血磷比较提示：HD组及HDF组透析前后血磷水平无显著差异（P>0.05），而HP组透后明显减低（P<0.05），有统计学意义，而三组在同一天中透析前后比较显示：透析后均值较透析前明显减低，有统计学意义（P<0.05），三组间比较提示：HP组血磷降低最明显，HD组及HDF组血磷前后比较无显著差异，提示HP组对改善血磷可能优于其他两组。在每次透析前后3组治疗均可清除血磷。这可能与目前血磷检测尚存在的缺陷相关，血磷常受血透患者饮食昼夜节律、胃肠道吸收、药物等因素的影响，检测值也会随着检测方法，检测批次及样本来源的不同而变化[11-12]。这些都会影响到检测结果。
本研究通过3组患者治疗前后比较，发现HP和HDF可以弥补HD不能清除PTH的不足，对钙磷代谢紊乱和继发性甲状旁腺功能亢进的改善有积极作用。其中HP组改善更明显，给临床选择、制定透析方案达到精准治疗提供了依据。但目前国内外学者对不同血液净化方式清除磷及PTH效果的结论不一。本研究反映的是我院血透患者状况，单中心、小样本的研究存在一定的局限性，需进一步扩大样本量，减少误差。
参考文献
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