重症超声在ICU患者空肠管置管中的应用研究探讨论文

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摘要：目的 观察重症超声在ICU患者空肠管置管中的应用研究。方法回顾性分析2015年09月至2019年01月期间笔者所在医院重症医学 科收治的给与空肠管置管的危重症患者，排除未入组患者，分别给与超声引导下置管术及盲法置管术，其中实验组（超声组）33例，对照组（盲 法组）33例。观察在两组患者置管时间、一次性置管成功例数、并发症、转归（死亡例数）等指标。结果 两组患者在置管时间、一次性置管 成功例数差异有统计学意义，而在并发症、转归（死亡例数）上差异无统计学意义（P＜0. 05）。结论重症超声引导空肠管置管术值得临床广 泛推广及应用，超声引导组的一次性插管成功率明显高于盲法穿刺组，但置管时间上慢于盲法组，差异有统计学意义。

0引言

       研究显示,重症超声是重症医师应该具备的临床基本技能之 一，重症超声被誉为看得见的“听诊器”⑴。可视化技术（重症超声） 在ICU中的潜力越来越大，作用越来越明显。现就66例重症超 声引导下空肠管置管术及盲法置管术的效果比较分析如下。

1资料与方法

1.1 一般资料

       回顾性分析2015年09月至2019年01月期间笔者所在医 院重症医学科收治的给与患者空肠管置管的危重症患者，排除 未入组患者，分别给与超声引导下置管术及盲法置管术,其中实 验组（超声组）33例，对照组（盲法组）33例，最终经摄床边片确 认导管位置。实验组：男23例，女10例，年龄30-98岁，平均年 龄（63.78 ±22.82 ）岁。对照组：男26例，女7例，年龄25-95岁， 平均年龄59.06±16.90岁。纳入标准：（1）NRS-2002评分N 3分; （2）存在反流、误吸风险;（3）年龄N 16岁；（4）不能经口进食。 排除标准：1）有置管禁忌症的患者;（2）不同意或不配合置管 的患者;（3）有肠内营养支持治疗禁忌。两组患者的年龄、性别 构成比之间未见明显统计学差异，见表1。


1.2治疗方法

       两组危重症患者均ICU常规治疗,经肠内营养支持治疗，所 有患者均给与空肠管置管术，其中实验组（超声组）33例，对照 组（盲法组）33例。超声引导下鼻肠管置入步骤：置管前：准备 鼻空肠管，右侧卧位，应用凸阵探头在剑突下，以垂直腹部的角 度获取胃窦横切面图像；逆时针旋转90。获取胃窦纵切面图像; 置管中：当超声提示鼻空肠管尖端到达胃窦后，缓慢匀速推送鼻 空肠管，每次推进3cm，退出1cm，在置管过程中，护士通过胃窦 渐进式注水法，导管放置55-60cm时开始注水，每放置鼻肠管 5cm后，经导管注水10mL,观察注水后是否出现云雾征。鼻肠 管通过幽门并且避免鼻肠管折返是置管过程中的关键步骤_o （1） 静态判断：应用超声在胃窦处寻找导管声影，确定导管是否通过 幽门;（2 ）动态判断：当云雾征征象在患者左侧出现并向右侧扩 散时，提示鼻肠管到达胃窦；当云雾征征象由患者右侧出现并往 左侧扩散时，提示鼻肠管尖端通过幽门;（3）动态引导：当云雾征 征象出现时间比注射时间延迟、云雾征征象逐渐减少或者从屏 幕中逐渐消失时，提示鼻肠管进入十二指肠；当放置深度为85- 90cm后，超声屏幕中仍存在明显的云雾征征象，提示鼻肠管在 胃体内打折或折返。盲法置管步骤：将润滑后的鼻肠营养管经 鼻缓慢轻柔置入，置入约15-20cm处时轻抬患者头部，使其下颌 靠近胸骨柄，增大口咽部通道弧度，利于鼻肠营养管经咽喉壁进 入食管，置入预定深度（55cm）,听诊方法判断鼻肠营养管是否在 位，确认在胃内后并向胃内注入150-250mL气体后随患者呼吸 以1-2cm的速度向前缓慢、轻柔推进，达到预定深度后，拔除导 丝妥善固定。两组最终经摄床边片确认导管位置。

1.3观察指标

      观察在两组患者置管时间、一次性置管成功例数、并发症、 转归（死亡例数）等指标。

1.4统计学分析

      采用SPSS 23软件进行统计学分析，计数资料的分析采用C 检验，计量资料组间比较采用/检验，以户＜0.05为差异有统计学 意义。

2结果

      两组患者在置管时间、一次性置管成功例数差异有统计学意 义（户＜0.05）,而在并发症、转归（死亡例数）上差异无统计学意义 （户＞0.05）。重症超声引导空肠管置管术值得临床广泛推广及应 用，超声引导组的一次性插管成功率明显高于盲法穿刺组，但置 管时间慢于盲法组。见表2。



3讨论

      重症患者在经鼻胃管肠内营养期间容易出现喂养不耐受或 存在咼误吸风险，对于存在喂养不耐受或误吸咼风险的患者，应 选择幽门后置管，而鼻空肠管被认为是幽门后通路的有效途径之 一，而放置方法主要有超声引导法、x线引导法、床旁盲插法、胃 镜引导法及电磁定位导航法等。重症超声具有实时、床旁、可视 化等特点，超声引导下放置鼻空肠管在重症患者中得到了广泛应 用，医生应用重症超声在患者剑突下探查胃窦，可以静态判断空 肠管是否通过幽门⑵。有报道，机械通气患者盲法鼻空肠管采用 右侧卧位匀速不间断推进法的置管成功率较高，可为机械通气患 者早期肠内营养途径的建立提供参考，也有报道，在重症患者鼻 空肠管置入中采用盲插联合注水法鼻空肠管置入术，明显提升置 入成功率以及不良并发症发生，具有良好的应用推广价值^［3-气

        通常情况下，通过置管者对解剖图谱的学习及重症超声的学 习，逐步了解胃各个部分的解剖关系，熟知幽门和鼻空肠管的相 对位置，这样可以快速使鼻空肠管头端通过幽门进入十二指肠 直至空肠，大多数报道床旁重症超声引导组在通过幽门时间及 总置管时间明显少于盲插组⑸，但我们重症超声置管组的时间要 明显慢于盲插置管组，可能与我科重症超声开展时间短，医护人 员的超声技术水平总体操作不熟练可能有关。

        重症超声为无创监测方法，且测定方法简便，可重复性高， 可正确引导鼻空肠管的置入^［6-8］,但需要加强自身超声水平的培 训及置管水平的培训，如参加CCUSG培训班等不失为一个简洁 的途径，在此之前我科已较成熟地应用超声进行重症患者动静 脉穿刺置管来指导并提高下级医生的动静脉穿刺水平，目前在 我科已成为常规手段。重症超声引导的鼻空肠管置管术，可以 显著提高置管成功率。

        结合本试验结论,重症超声引导空肠管置管术值得临床广泛 推广及应用,但需要规范化、系统化培训医生或护士的超声技术， 建议参加中国重症超声基础班培训后参加相关高级培训班。遗 憾的是本试验研究样本数量少，将来需要大样本的研究去证实。

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