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【摘要】目的 探讨重症超声与脉搏指示连续心排出量监测( PICCO )在重症监护室急性肾损伤( AKI )患者液体管理中的应用效果， 以及其对患者血气分析指标的影响。方法 回顾性分析南宁市第一人民医院 2018 年 2 月至 2020 年 5 月收治的采用 PICCO 指导液体复苏 的 50 例 AKI 患者的临床资料， 将其作为 A 组， 另回顾性分析同时间采用重症超声检查指导液体复苏的 50 例 AKI 患者的临床资料， 将其 作为 B 组。比较两组患者各项临床指标， 治疗前与治疗 6 h 后急性生理功能与慢性健康状况评分系统Ⅱ( APACHE Ⅱ)、序贯器官衰竭估 计( SOFA )评分及血气分析指标水平。结果 B 组患者重症监护室住院时间、机械通气时间均短于 A 组，液体复苏量少于 A 组， 6 h 复 苏率高于 A 组， 肺水肿发生率及住院 28 d 病死率均低于 A 组;与治疗前比， 治疗 6 h 后， 两组患者 APACHE Ⅱ、 SOFA 评分均降低， 且 B 组低于 A 组;治疗 6 h 后两组患者氧合指数( PaO2/FiO2 )、平均动脉压( MAP )、中心静脉压( CVP )、中心静血氧饱和度( ScvO2 ) 水平均升高，且 B 组均高于 A 组; 心率( HR )、血乳酸及碱剩余均降低，且 B 组均低于 A 组(均 P<0.05 )。结论 采用重症超声指导 重症监护室 AKI 患者液体管理的应用效果相对于 PICCO 技术更佳， 可精准地评估患者机体容量状态， 给予相应治疗以维持容量平衡， 从 而缩短患者机械通气与住重症监护室时间，减少液体复苏量，减少因微循环障碍诱发的肺水肿，促进患者病情缓解，降低病死率，改善 预后。
急性肾损伤(acute kidney injury, AKI)是重症监护室 患者常见的一种器官功能障碍，低血容量、有效动脉血容 量减少及肾内血流动力学改变等是其常见的病因，而研究显示，血容量不足可导致患者出现血流动力学障碍、线 粒体功能障碍、组织灌注不足、氧输送降低、器官衰竭 等症状的发生，可进一步引起不同程度的肾脏结构和功能缺陷，从而增加死亡风险 [1] 。因此，采用适宜的监测方 法对 AKI 患者的血容量进行评估，优化液体管理，尤为 重要。脉搏指示连续心排出量监测(PICCO)作为一种应 用脉搏轮廓分析法和经肺热稀释法实施的微创血流动力学 监测技术，可有效获得多个血流动力学参数，反映体液变 化，从而指导体液复苏，但其需进行中心静脉压和动脉穿 刺置管，会使相关导管感染的发生风险增加 [2] 。超声具有 方便、无创、可重复性高的检查方式，可直观地反映患者 的容量状态，对判断液体反应性及休克分型均具有较高 的应用价值。而随重症医学理论指导，重症超声逐渐被 应用于危重症患者，其通过运用超声技术实现对患者的多 目标整合动态评估，是血流动力学的治疗方向及指导精 细调整的重要手段 [3] 。基于此，本研究通过对比重症超声 与 PICCO 对重症监护室 AKI 患者的液体管理应用效果， 旨在探讨重症超声对患者液体管理的应用价值，现报道 如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 回顾性分析南宁市第一人民医院 2018 年 2 月至 2020 年 5 月收治的采用 PICCO 指导液体复苏的 50 例 AKI 患者的临床资料，将其作为 A 组，另回顾性分析 同时间采用重症超声检查指导液体复苏的 50 例 AKI 患 者的临床资料，将其作为 B 组。A 组中男、女性患者分别 为 24、26 例;年龄 23~78 岁，平均(48.36±5.21 )岁;原 发疾病：外科术后并发深部感染 20 例，烧伤或创伤后感 染 11 例，急性胰腺炎 8 例，肺炎 7 例，胆道感染 4 例。 B 组中男、女性患者分别为 22、28 例;年龄 24~76 岁，平 均(48.41±5.28)岁;原发疾病：外科术后并发深部感染 18 例，烧伤或创伤后感染 10 例，急性胰腺炎 9 例，肺炎 9 例，胆道感染 4 例。两组患者一般资料比较，差异无统 计学意义(P>0.05)，组间具有可比性。纳入标准：①符 合《急性肾损伤诊断与分类专家共识》 [4] 中的相关诊断标 准;②均进行液体管理、器官保护、纠正水与电解质紊 乱及酸碱失衡、营养支持等治疗;③病历资料数据齐全; ④≥ 18 岁;⑤存在以下任意 1 种情况：于 48 h 内，血清 肌酐增加≥0.3 mg/dL;或 7 d 内，血清肌酐增加到基线 值的 1.5倍及以上;或尿量 <0.5 mL/(kg ·h)，持续时间 >6 h。排除标准：①存在动脉置管禁忌，如动脉条件差、 动脉斑块、静脉血栓、凝血功能障碍;②胸部损伤、胸部 手术等难以获得稳定超声图像;③心律失常;④住院期间 放弃治疗;⑤治疗不超过 7 d 死亡。本研究已经院内医学 伦理委员会审核且获得批准。
1.2监测方法 A 组患者采用 PICCO 技术指导液体管 理，于患者颈内或锁骨下静脉中留置深静脉导管，并于股动脉中置入 PICCO 导管，将带 PICCO 模块的病人监护 仪(爱德华兹生命科学有限责任公司，型号：EV1000)连 接导管电极，PICCO 温度传感器接深静脉监测中心的静脉 压端，并连接热敏电阻探头，采用热稀释法测心排血量 (自深静脉导管 5 s 内快速注入 0 ℃ 的 0.9% 氯化钠溶液 15 mL，连续 3 次，将测量结果取平均值输入监护仪自动 计算)。PICCO 操作者已经获得相关的专业资质。
B 组患者采用重症超声指导液体管理，使用超声诊断 系统(爱飞纽医疗系统有限公司，型号：E-CUBE i7)进 行超声测量，采用 1~6 MHz 心脏探头在剑突下测量心脏四 腔，探头置于剑突下，方向指向患者胸前 2 点钟方向，获 得左心室、左心房、右心室、右心房四腔图像，之后将探 头旋转与患者躯干平行，获得下腔静脉声像图，在下腔静 脉内膜清晰后在 M 模式下测量下腔静脉(IVC)最大直径 与最小直径，检测下呼气末、吸气末最大径(IVCmax) 和最小径(IVCmin)，计算下腔静脉变异指数(IVC)= [(IVCmax -IVCmin)/IVCmax]× 100%;采用 2~5 MHz 凸面 腹部探头， 探测肾脏长轴及肾内血管， 定位叶间动脉、弓状 动脉，在多普勒模式下测定血流速，取样容积为 2~5 mm ， 采用最低脉冲刷新频率，最低的壁滤波水平，同时降低背 景噪声，测量收缩期峰流速(PSV)和舒张末期最小流速 (EDV)， 每个参数测量 3 次，结果取 3 次的平均值。两 组肾脏指标均来源于右肾，监测同一侧肾脏复苏前后的参 数，选择肾弓形动脉进行肾脏检查以指导复苏液体量及速 度。于治疗 1、3、6 h 后行肺部双侧超声扫描，记录 B 线 束数，评估患者肺水变化情况。此外，当 IVC 大于 18% 时， 提示可能存在容量反应性;或肺部 B 线满足肺间质综 合征(间距小于 3 mm 的 B 线)的条件，则停止进一步的 补液治疗;然而， 如果肺部 B 线不满足肺间质综合征的标 准，则可继续进行补液治疗。
两组患者 6 h 内复苏目标：尿量≥0.5 mL/(kg ·h )， 平均动脉压(MAP )≥65 mmHg( 1 mmHg=0.133 kPa )， 中心静脉血氧饱和度(ScvO2 )≥70%，胸腔内血容积指数 (ITBVI )： 850~1 000 mL/m2 ，同时 B 组还应同时满足左 室舒张末容积(LVEDV )： 90~130 mL [5]。
1.3观察指标 ①比较两组患者重症监护室住院时 间、机械通气时间、液体复苏量、6 h 复苏率、肺水肿发 生率、28 d 病死率等临床指标。②比较两组患者治疗前 和治疗 6 h 后急性生理功能与慢性健康状况评分系统Ⅱ (APACHE Ⅱ) [6] 、序贯器官衰竭估计(SOFA)评分 [7]。 其中 APACHE Ⅱ分值为 0~71 分，分数越高提示病情越严 重; SOFA 评分包括呼吸、凝血、肝、循环、神经、肾脏 6 个器官，各 0~4 分，分数越高，表示预后越差。③比较两 组患者治疗前与治疗 6 h 后氧合指数(PAO2/FiO2 )、MAP、中心静脉压(CVP)、心率(HR)、ScvO2 、血乳酸及碱剩 余变化情况。采用血气生化分析仪(南京晶捷生物科技 有限公司，型号：EG-i10)检测 ScvO2、PAO2、FiO2 、血乳 酸、碱剩余，并计算 PAO2/FiO2 ，采用便携式多功能监护 仪(吉林省正航源医疗科技有限公司，型号：ZHY-EM01) 检测 MAP、CVP、HR。
1.4统计学方法 使用 SPSS 23.0 统计学软件分析数据， 经 K-S 法检验证实计量资料符合正态分布，以 ( x ±s) 表 示，两组间比较采用独立t 检验，组内治疗前后比较采用 配对t检验;计数资料采用 [ 例 (%)] 表示，两组间行χ2 检 验。以P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组患者临床指标比较 B 组患者重症监护室住院 时间、机械通气时间均短于 A 组，液体复苏量少于 A 组，6 h 复苏率高于 A 组，肺水肿发生率及住院 28 d 病死率均 低于 A 组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表 1.
2.2两组患者 APACHEⅡ、SOFA评分比较 与治疗 前比， 治疗 6 h 后，两组患者 APACHE Ⅱ、SOFA 评分 均降低，且 B 组低于 A 组，差异均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 2.
2.3两组患者血气分析指标比较 与治疗前比，治疗 6 h 后两组患者 PAO2/FiO2、MAP、CVP、ScvO2 水平均升高，且 B 组均高于 A 组;HR、血乳酸及碱剩余均降低，且 B 组 均低于 A 组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表 3.
3 讨论
AKI 是一种临床综合征，其特征是肾小球滤过率迅速 下降并导致代谢废物的积累，从而出现肌酐、尿素氮等潴 留，水、电解质及酸碱平衡紊乱，致使机体容量负平衡，进而易引起肾小管坏死，加快进入终末期肾病，增加死亡 风险。因此， 对于重症 AKI 患者， 应提倡在详细评估与充 分理解肾脏及心血管功能的基础上，制定合理的液体管理 策略， 以避免液体负荷过重带来的不利影响。PICCO 技术 可以直接获取容积指标，能够及时有效地获取心肌收缩力、 流量 / 后负荷、容量 / 前负荷等完整的血流动力学参数， 从而更准确地反映患者体液变化，指导液体复苏终点，但 其属于有创操作，数据的准确性需经过低温盐水的校正， 因此，每次进行热稀释测量前需调零点、定标，测量时温 度需低于 8 ℃;此外，还需避免操作者手温影响测量的准 确性。
重症超声具有快捷、无创等优势，可反复进行，而后 根据评估结果调整治疗方案，可实现连续、动态监测，优 化心脏功能，从而达到目标导向的超声评估;此外，其还 在鉴别呼吸困难的原因、评估容量状态及容量反应性、指 导液体复苏、引导血管穿刺等方面具有重要价值 [8] 。本研 究中， B 组患者重症监护室住院时间、机械通气时间均短 于 A 组， 液体复苏量少于 A 组， 6 h 复苏率高于 A 组，肺 水肿发生率及住院 28 d 病死率均低于 A 组，表明相较于 PICCO 技术指导液体管理， 采用重症超声指导AKI 患者液 体管理，能有效缩短患者机械通气与住重症监护室时间， 减少液体复苏量，进而减少因微循环障碍诱发的各重要器 官功能代谢发生紊乱和结构损伤，如肺水肿，从而促进患 者病情缓解，降低病死率。
APACHE Ⅱ、 SOFA 评分在临床中可用来帮助医师评 估患者疾病的严重性和预后。本研究中，治疗 6 h 后 B 组 患者 APACHE Ⅱ、SOFA 评分均低于 A 组， 说明采用重症 超声指导AKI 患者液体管理可有效缓解AKI 患者病情， 改 善预后。这可能与重症超声较PICCO 技术可以更准确地评 估 AKI 患者机体容量状态， 从而更有效地指导患者液体管 理， 进而维持患者机体容量平衡有关。PAO2/FiO2、MAP、 CVP、HR、ScvO2 是用于评估 AKI 患者容量状态和液体 反应性的常见指标，血乳酸是糖酵解的一种产物，可作为 组织灌注的客观替代指标;碱剩余可用来评估机体酸碱平 衡，对代谢状态和酸碱紊乱的判断有重要意义 [9] 。本研究 中，治疗 6 h 后 B 组患者 PAO2/FiO2 、MAP、CVP、ScvO2 水平均高于 A组; HR、血乳酸及碱剩余均低于 A 组， 表 明相较于 PICCO 技术指导液体管理，采用重症超声指导 AKI 患者液体管理，更利于维持患者氧供需平衡。究其原 因可能为， PICCO 技术属于有创监测方式， 监测时需进行 中心静脉和动脉穿刺置管，加大导管相关感染风险，且无 法评估心脏的舒张功能;而相对来说，重症超声可对 AKI 患者血流动力学进行持续性、动态性、反复性监测，可以 提供即时的心脏功能和容量状态评估资料，帮助医师监测血液循环的状态，并根据各项血气分析指标进行精准容量 管理指导和血管活性药物使用及通气支持，有助于维持良 好的氧供需平衡，使 HR 保持适当的水平，血液酸碱平衡 得以维持 [10]。
综上， 采用重症超声指导重症监护室 AKI 患者液体管 理的应用效果相对于PICCO 技术更佳， 可精准地评估患者 机体容量状态，给予相应治疗以维持容量平衡，从而缩短 患者机械通气与住重症监护室时间，减少液体复苏量，减 少因微循环障碍诱发的肺水肿，促进患者病情缓解，降低 病死率，改善预后。但由于本研究样本量较小且为回顾性 分析，可能导致结果存在一定的偏差，因此，还需要更多 大样本量前瞻性研究来验证该结果。
参考文献
[1] 杨阳 , 彭前玉 . 脉搏指示连续心排血量监测液体复苏对脓毒性休 克急性肾损伤患者血流动力学及肾功能的影响 [J]. 中国现代医 学杂志 , 2022. 32(20): 1-7.
[2] 王友华 , 况刚 , 魏旭升 , 等 . PICCO 指导下连续性血液净化技术 在急性肾损伤并发心力衰竭患者中的应用效果 [J]. 现代中西医 结合杂志 , 2018. 27(25): 2785-2788.
[3] 崔晓琼 , 邹永明 , 高文卿 , 等 . 重症超声指导间歇性血液滤过治 疗急性肾损伤的容量管理 [J]. 中华危重病急救医学 , 2023. 35(3):310-315.
[4] 急性肾损伤专家共识小组 . 急性肾损伤诊断与分类专家共识 [J]. 中华肾脏病杂志 , 2006. 22(11): 661-663.
[5] 任雪莲, 文海燕, 刘冬辉. CVP、重症超声联合(Pv-aCO2)/(Ca-vO2) 在机械通气患者容量管理中的指导价值及对血流动力学、Lac、 机械通气时间的影响 [J]. 中国煤炭工业医学杂志 , 2022. 25(1):86-90.
[6] 郑云 , 张泓 , 王楠 . 急性胰腺炎严重程度床边指数、序贯性脏 器衰竭评价与急性生理和慢性健康状况评分预测急性胰腺炎 严重程度的临床应用价值分析 [J]. 中国医刊 , 2016. 51(7): 106-109.
[7] 殷胜禄 . SOFA 评分联合降钙素原在脓毒症早期诊断及预后应 用 [J]. 中华医院感染学杂志 , 2013. 23(11): 2536-2538.
[8] 吕立文 , 唐宇涛 , 罗丽 , 等 . 感染性休克患者应用重症超声与连 续心排血量监测 (PiCCO) 对比监测指导液体复苏的应用 [J]. 中 国医药导刊 , 2017. 19(4): 325-326. 328.
[9] 柯慧娟 , 吴爽 , 马琴琴 , 等 . 重症超声引导下液体复苏与早期目 标导向治疗对复苏效果血流动力学和氧代谢指标的影响 [J]. 中 国急救医学 , 2021. 41(8): 676-682.
[10] 要莉莉 , 马永峰 , 贾丽静 , 等 . 重症超声指导下液体复苏对脓 毒性休克患者炎症因子和免疫功能的影响 [J]. 中国急救医学 ,2019. 39(1): 48-52.
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