热消融技术在治疗肝癌中的应用论文

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摘要：肝脏肿瘤热消融是指通过热效应原位灭活肝脏肿瘤的局部治疗方法，本文旨在对凡种肝脏肿瘤热消融术的综述，以提高认识和运用水平

关键词：热消融；肝癌；射频消融；微波消融；激光消融；超声消融
0引言

        原发性肝癌是世界上最常见的肿瘤之一，是癌症死亡的第 二大原因，原发性肝癌中肝细胞肝癌占90%以上⑴，其发病率在 过去的几十年里急剧增加，美国每年新发病人数约每十万分之 六⑵，大多数肝癌病例在西方国家发生的原因是病毒性肝炎肝硬 化，酒精滥用，代谢综合症，和其他罕见的疾病⑶，而在中国主 要的发病原因是病毒性肝硬化^［4］，目前手术仍是早期肝癌的首选 治疗方式，包括肝切除术，肝移植术等，但对患者来说手切除创 伤较大，并发症较多，且肝移植的供体缺乏，移植手术操作要求 高，手术费用昂贵，肝移植术难以广泛开展。随着科学技术的发 展，以消融治疗为代表的微创治疗广泛应用于肝癌的临床治疗。

         肝脏肿瘤热消融是指通过热效应原位灭活肝脏肿瘤的局部 治疗方法，包括射频消融(radiofrequencyablation，RFA)、微波消 融(microwave ablation，MWA)、激光消融(laser ablation，LA)、超 声消融(ultrasound ablation，UA)等。多在影像引导下经皮穿刺 实施，具有操作简便、微创、精准、疗效确切等优点，也可在腹腔 镜下或开放术中完成，临床应用日益广泛⑸。本文旨在对几种肝 脏肿瘤热消融术的综述，以提高认识和运用水平。

1射频消融

       早在90年代初，影像引导下射频消融术就开始被应用于早 期肝癌，并证明了其在提高早期非手术肝癌患者生存率和控制 肿瘤方面优于经皮乙醇注射(PEI)⑹,此后，其他类型的影像引导 消融技术,如微波消融(MWA),冷冻消融术(Cryo-A )、激光消融 (LA)和高强度聚焦超声(UA)开始被应用于恶性肿瘤的治疗［气 射频消融的原理是通过影像引导下将电极针插入病变部位，人 体组织相较于金属片电阻较高，在交变电场的作用下，激荡的电 子聚集在目标组织的电极周围，组织离子随着交变电场运动，电 子相互摩擦产生热量聚集在电极针周围，加热的组织到50^ - 55Y4-6min产生不可逆的细胞损伤。在温度在60Y -100Y , 诱导组织凝固，细胞内的线粒体和胞质酶发生不可逆转的损伤。 超过100Y -110^，组织发生蒸发碳化^［8］，从而到达杀灭肿瘤的 效果。

        已有研究报道RFA治疗早期肝细胞癌整体生存率与手术切 除相似阵气Cucchetti等^［11］报道RFA治疗很早期肝癌比手术切 除更佳，因为RFA可以很好地控制局部肿瘤。报道的RFA治 疗肝癌的并发症率低于5%，比手术切除肝癌的并发症率通常较 低。然而，尽管RFA治疗肝癌有上述优点，但相较于手术切除也 有不足之处，其中最大的缺陷是由于周围肿瘤不完全消融，肿瘤 局部进展率明显高于手术切除，手术切除和RFA治疗肝细胞癌 5年累计肿瘤局部进展率分别低于5%和20%-30%^［9,^10］，肿瘤大 小和消融边缘是众所周知的风险因素影响RFA治疗肝癌后肿瘤 进展，当消融边缘大于5-10mm，RFA后肿瘤进展率明显下降， 因此RFA治疗肝癌时应要在合理的消融时间内保证足够的消融 范围^{|9，10，11］}_o宋举贤^［12］等报道了第三军医大学西南医院2012- 2014年采用腹腔镜肝切除术(Laproscopic Hepatectomy, LH)与 RFA治疗的175例原发性肝癌患者，在39.5个月的中位随访期 中，LH组和RFA组的1年、3年总体生存率无差异(户＞0.05)， 总体无瘤生存率无差异(户＞0.05 )，RFA组术后并发症发生率 显著低于LH组(37%和11%，户＜0.05)，同时在手术时间、术中 失血量、输血量、使用全胃肠外营养时间、住院天数等围手术期 数据上RFA组的微创效果更有优势。高飞^［13］等报道应用肝动 脉化疗栓塞(Transcatheter hepatic arterial chemoembolization ， TACE )联合RFA治疗大肝癌患者能有效延长患者的生存时间， 对于大肝癌患者的远期预后水平具有重要的临床意义。

2微波消融

        MWA和RFA 一样都是热消融技术，MWA使用高频微波 (通常为915MHZ-2.45GHZ)产生一个交变电场，导致组织中的 极性分子高速旋转产生热量，热诱导组织凝固坏死。有研究表 明^［14］，在治疗大肿瘤方面，在大血管周围和高灌注区域，MWA 比RFA更有优势，相较射频能量有限，微波能量能更快的加热 这些区域，得到较高的温度，比RFA产生更大的坏死区域，此 外MWA具有更明显的消融带^［15］。一般来说，热量在探针尖端 周围以离心的方式扩散，当有足够的热量积聚，围绕在探针周围 的肿瘤细胞因细胞内蛋白变性、细胞膜溶解而被有效地破坏，根 据能量沉积，甚至可以实现消融区〉5cm。由于电磁能量不需 要直流电，克服了 RFA在碳化和蒸发组织的局限性，此外大容 量的能量消耗(所谓的吸热效应)则不那么明显，排除了肿瘤靠 近相邻血管的禁忌症^［1叫MWA还具有操作简便的优点，微波 电极不需要负极板，术中不必反复的打开和回收电极。微波消 融最常见的并发症是出血，其他并发症包括门静脉血栓形成、胆 漏、胆汁瘤等^［17］。

        一项回顾性分析对MWA和RFA治疗肝癌的疗效进行了 对比，RFA组完全消融率为84.4%(27/32), MWA组完全消融率 为88.9%(32/36)，当病灶＜2cm时，两组均可完全消融，两组病灶 残留率无明显差异(户＞0.05), RFA组和MWA组3,6,9，12月累 计复发率分别为6.3%, 9.4%, 12.5%, 15.6% 和 0,5.6%, 8.3%， 11.1%，RFA 组 1,2,3 年无进展生存率为96.9%,93.8%,90.6%, 而MWA组1,2,3年无进展生存率为97.2%,94.5%,91.7%^［18］_O另 一项回顾性研究也对RFA和MWA治疗＜5cm肝细胞肝癌的 疗效进行了对比，RFA组和MWA组消融成功率分别为83.4% 和86.7%, 1,3,5年的生存率和无瘤生存率两组对比无明显差异 (户＞0.05)。有文献荟萃结果提示TACE联合MWA可以有效提 高大肝癌患者的生存率^［19］。

3激光消融

       LA是将激光纤维通过定位后插入目标病灶组织，在激光能 量的作用下，加热组织，使病灶组织细胞蛋白变性，组织脱水，从 而到达杀灭肿瘤细胞的作用。直径为400^m的激光纤维可产生 一个直径达到2cm的球形凝固性坏死区域，高能量导致激光纤 维尖端周围组织碳化和汽化^［20］。因LA的消融范围较小，可以 更加精确地消融高危部的早期肝癌，如小肝癌靠近重要血管、肝 管、胆囊、右肾、心脏和肺脏等。

         目前为止,关于激光消融治疗肝细胞肝癌的临床疗效的数据 很少，因为这种治疗全球只有少数中心采用，特别是目前没有随 机对照试验来报道比较激光消融和其他治疗方法的疗效差异。 Pacella CM^［21］等报道了应用LA治疗早期肝癌患者432例(单个 肿瘤大小＜4cm或者3个肿瘤每个大小＜3cm),完全消融338例 (78% ),3年生存率和5年生存率分别为61%,34%。国内报道 LA治疗肝癌方面较国外多，伍晓敏^［22］等回顾性分析了小肝癌患 者共68例73个病灶行LA治疗，直径大小W 1cm组、1-2cm组、 2-3cm组病灶的完全消融率分别为100%、86.4%、82.7%。3组间差异没有统计学意义(P>0.05),高危组(病灶临近重要器官或 者大血管和肝管)和非高危组病灶的完全消融率分别为85.7% (30/35 X92.1% ( 35/38 ), P>0.05 (P=0.383 ),两组之间的差异 没有统计学意义。另一项回顾性分析比较LA和RFA治疗微小 肝癌的疗效,54例微小肝癌(直径<2cm )分为LA组和RFA组， LA组近期有效率(RR)为81.5%,与RFA组的77.8%比，差异 无统计学意义(户>0.05 ) ; RFA组一年局部控制(localcontrol, LC )为77.8%,显著高于LA组的51.9%,差异有统计学意义 (^<0.05 ) ; RFA 组无进展生存时间(progression free survival, PFS)为(12.5 ± 6.6 )个月，显著长于LA组的(8.7 ±5.1 )个月， 差异有统计学意义(户<0.05)；两组术后局部疼痛、腹腔出血、 胆道出血和腹腔感染等并发症发生率无显著性相差(P>0.05 )。 LA治疗微小肝癌肿瘤局部控制率不如RFA,无进展生存时间也 比RFA短【23】,但LA在治疗临近重要器官或者大血管和肝管的 病灶方面较RFA等有优势。

4超声消融

        高强度聚焦超声(high-intensity focused ultrasound, HIFU ) 是一种治疗局限性肿瘤的非侵入性方法。低能量超声波在体外 可以通过超声聚焦和指向性聚焦肿瘤靶点。焦点区域在几秒内 可以达到高温(65-100C),通过热、气蚀和机械效应，导致肿瘤的 凝固性坏死而不损害中介组织。众所周知，超声在组织中传播 距离越远，能量指数衰减的越多，同时，病灶中的血流量越大,根 据“血液冷却”效应，能量就越分散仅4】。因此，在治疗位置较深 或有丰富血管供应的病灶时，需要更多的HIFU在目标区域的能 量沉积。但是，通过提高超声功率和延长超声持续时间增加治 疗剂量，则可能会增加并发症发生的风险^[25]o


         Baofeng Ma^[26]等报道了 66例肝癌患者采用HIFU治疗，3 个月后腹胀腹痛，黄疸，厌食和腹水等症状与治疗前相比均有 显著缓解，AFP等较治疗前明显下降，Child-Pugh评分较治疗前 明显下降。祝宝让^[27]等回顾性分析了 HIFU联合TACE治疗原 发性肝癌患者19例(34个病灶)，肿瘤最大径10cm以上，完全 消融2例(10.5%),部分消融17例(89.5%), 1,2,3年累计生存 率为63.2%,26.3%,15.8%, HIFU联合TACE治疗大肝癌能使患 者够获得较好的生存获益。

5总结和展望

        越来越多的早期肝癌采用图像引导下消融治疗，特别是 RFA,已经成为早期不可切除肝癌的首选治疗,然而，RFA治疗 血管周围肝癌存在可能出现出血和肿瘤在治疗过程中随血液扩 散的风险，为了克服这些潜在的风险，人们开始使用一种改良的 RFA技术，或者使用MWA技术、LA技术和HIFU技术,或者联 合TACE等治疗肝癌，特别是MWA治疗血管周围肝癌比RFA 更有优势，但是还是需要更多的前瞻性研究来比较新的消融治 疗方式和RFA治疗肝癌的疗效。

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