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摘要：红细胞体积分布宽度主要是表示外周血红细胞大小异质性差异。血液系统疾病能够引起该指标异常增高。研究证明，其增高与其他系统疾病的严重程度及预后有关系，尤其是在成人心血管疾病及代谢性疾病等方面进行了大量的研究。
近几年儿童中对于引起红细胞体积分布宽度增高的相关疾病又增加了研究。本文对红细胞体积分布宽度在儿科中的应用进展进行了综述。
关键词：红细胞体积分布宽度；儿科；应用；临床研究
本文引用格式：金伶，杨彤.红细胞体积分布宽度在儿科临床中的应用进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(27):38-39,44.
0引言
红细胞体积分布宽度（red blood cell distribution width，RDW）是表示外周血红细胞大小异质性差异，即红细胞体积大小是否具有均一性的参数，RDW越大，则红细胞大小越不匀，其检测系应用全自动血细胞分析仪进行，正常值范围为11.5%-14.5%。
既往RDW多用在如缺铁性贫血等血液系统疾病的诊断中。现越来越多的证据表明，除血液系统疾病引起RDW异常增高外，RDW增高与其他系统疾病的严重程度及预后有关，特别是在成人中的心血管疾病、代谢性疾病等方面相关研究较多，近几年，儿童中对于引起RDW增高的相关疾病研究亦逐渐增多。现就RDW除血液系统疾病外，其在儿科其他系统疾病临床中的研究新进展进行综述。
1RDW在儿童危重症中的研究
1.1RDW与儿童危重症
最近Sachdev等[1]对101例入住PICU患儿研究发现RDW从18％升到21％时，其病死率增加15-23倍。受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线分析发现RDW值增高至18.6％为截断点，死亡率明显增加。提示危重患儿中高RDW分别与患儿高死亡率、PICU治疗时间延长呈显著相关，且RDW>18.6％为危重症患儿的预警值。
在重症感染性疾病患儿研究中，石岩等[2]发现RDW明显升高，重症感染性疾病死亡患儿RDW明显高于存活患儿，提示RDW与感染病情严重程度相关，且可用于预测该类患儿病情的发展及预后。其他国内对于RDW与脓毒症的研究均表明，RDW越高，脓毒症患儿病情越严重，预后越差[3]。
在RDW和危重患儿呼吸衰竭方面，Schepens等[4]分析了960例患儿，呼吸机治疗者RDW值明显高于所有患儿，高RDW与低氧合指数的比率相关，RDW值与28d平均无机械通气日呈负相关，且RDW值逐级增加，需要上机械通气治疗的患儿比例亦呈逐级增加，两者之间有明显相关性（P=0.021）。提示RDW可作为PICU诊断呼吸衰竭及预后的强有力指标。
1.2RDW与新生儿脓毒症
新生儿脓毒症早期不容易发现，其进展快，死亡率高，对其病情早期诊断，严重程度、预后的评估是一个严峻的挑战，而RDW有可能成为其评估指标之一。
Garofoli等[5]发现RDW在迟发性脓毒症（late-onset sepsis，LOS）中明显增高，与无LOS者有明显差异，P<0.005。早产或宫内发育迟缓死亡组RDW明显高于存活组，有明显统计学差异（21.2%VS 16.7%，P<0.0001），提示高RDW可预测脓毒症发生，且与危重症新生儿死亡有明显相关性。
最近，Martin等[6]的研究亦支持以上观点且发现RDW值>20%者病死率明显增加（P<0.02，HR=0.5），提示高RDW与新生儿脓毒症有关，是一个与新生儿脓毒症死亡率相关的独立预测因子。
2RDW在儿童心血管系统疾病中的研究
2.1RDW与儿童心力衰竭
儿童心力衰竭是儿科急症，对患儿的长期生存及生活质量有严重的影响。近期发现，高RDW与患儿心力衰竭诊断、严重程度有正相关。
2014年Mawlana等对31例心力衰竭患儿左心功能评估时运用RDW值与心脏超声心动图相关参数共同对患儿左心功能进行评估，发现RDW>16.4%作为最佳截点，其与心脏缩短分数（P=0.003），E/A（P=0.012）有明显相关，提示高RDW可作为评估患儿心力衰竭程度的指标。而国内的孙东明等在儿童心力衰竭研究中发现高RDW有助于心力衰竭诊断，但是其对心衰严重程度的判断依据不足[7]。
2.2RDW与儿童心脏病手术预后
先天性心脏病是儿童时期的重要疾病之一，先心患儿最佳手术时机的选择，预后的判断对其长期生存，提高生活质量非常重要。Kumar等在94名进行法洛四联症根治术的患儿研究中发现RDW>17.8%的患儿ICU住院时间、总住院时间、呼吸机通气时间均明显增高。
Vural等在心脏病手术患儿的研究中亦支持以上观点，心脏病手术患儿RDW越高，其死亡发生可能性越高，ICU监护时间及住院时间越长，说明高RDW是心脏病手术患儿死亡率，ICU监护时间及住院时间等不良预后的强有力预测因子，对判断该类患儿的预后有极大的临床价值。
2.3RDW在心血管其他方面
国内外最近亦对RDW在如风湿性心脏炎及心瓣膜病变、高血压等方面进行了研究，提示其对这些疾病的发生及预后均有所帮助。
Kucuk等研究发现在急性风湿性心脏炎患儿中RDW值明显增高，认为RDW值>13.3％即预测风湿性心脏炎炎症反应的存在，认为RDW是预测该类患儿出现严重二尖瓣返流及多瓣膜受累的独立预测因子。杜雪莹等[8]调查发现高血压及其前期学龄儿童RDW值高于血压正常组，RDW与收缩压呈正相关。以上结果均提示RDW增高在多种心血管系统疾病的发生、严重程度判断、预后中有作用。
3RDW在儿童呼吸系统疾病中的研究
呼吸系统疾病是儿童常见病，其中以肺炎及哮喘最为常见。国内研究发现高RDW与儿童肺炎、哮喘等病情严重程度及预后均有明显相关性。
徐淑枫等[9]发现社区获得性肺炎患儿中死亡组RDW明显高于存活组；经Logistic分析显示RDW是社区获得性肺炎患儿预后不良的独立危险因素。朱晓华等[10]发现正常、普通及重症肺炎儿童RDW逐级增高且有明显统计学意义，Logistic回归分析提示RDW升高与儿童肺炎严重程度密切相关。
故认为高RDW在对儿童肺炎病情严重程度及预后预测中均有明显意义。
哮喘是由多种细胞因子介导的呼吸道慢性炎症性疾病，其免疫学特征是免疫球蛋白Ｅ（IgE）合成增多，韩丽[11]研究发现哮喘儿童RDW水平与IgE水平及白介素-4、5等多种细胞因子水平呈正相关，均明显高于正常儿。
巢浩界等[12]则同样指出哮喘患儿RDW较健康儿童显著升高，并且RDW随病情严重程度增加而增高，ROC曲线下面积为0.749，95％可信区间为0.657-0.841（P<0.01）。
以上表明RDW水平对于儿童哮喘是一个良好的辅助诊断指标，是慢性炎症反应的指标之一，其在哮喘临床诊断和病情严重程度的判断中具有重要应用价值。
4RDW与儿童肾脏相关疾病的研究
RDW作为炎症反应指标，在肾脏方面亦有研究认为RDW对肾病综合征、过敏性紫癜性肾炎（henoch-schonlein purpura nephritis，HSPN）等疾病严重程度的评估具有临床价值。
张林等发现RDW水平与肌酐、急性生理和慢性健康评分均独立相关，高RDW值在预测早期脓毒症急性肾损伤上具有临床价值。
国内研究发现HSPN患儿中RDW值明显增高，RDW与HSPN独立相关，高RDW在HSP、HSPN诊断中均有临床价值，其中评估HSPN患儿的最佳截断点为19.7％（AUC 0.89，95％CI：85.1，92.5，P<0.001）。
而在患儿肾穿刺病检及RDW值之间的研究发现，RDW值>13.25%可作为预测HSPN新月体组织病理学的最佳截断点。故表明RDW是HSPN的独立预测因子，对评估HSPN风险、预测新月体组织病理学具有临床价值。
5RDW与儿童热性惊厥相关的研究
长期以来，儿童热性惊厥（febrile seizure，FS）的诊断及临床分型，主要取决于患儿的临床症状和体征，一直没有明确实验室检查可辅助诊断及区别诊断单纯及复杂性FS。
寻找到一个便捷、客观、费用低、可靠的实验室指标用于指导临床，早期发现FS的高危患儿，极其有临床意义，而近期研究发现RDW或可作为评估FS类型的有用指标，对该类患者管理有可能有极大的临床实用价值。
Sharawat等研究了70例首次FS患儿，发现其RDW值明显高于正常儿童，认为高RDW是发生首次FS的高危因素。而另一方面Goksugur等研究单纯性和复杂FS患儿发现复杂者RDW值明显增高，进一步ROC分析提示两者RDW值截断点是16.35%，认为RDW为16.35%可以作为判断FS类型的简单、有效、实用的预测指标。
但是，Yigit等在142例首次FS发作患儿的研究中，却没有发现RDW与之一致的结论。说明RDW与FS尚须进行更多、更大样本、更深入的研究。
6其他方面
长期久坐、低体力活动与代谢综合征、肥胖和心血管疾病之间存在正相关。儿童体力活动增加可降低心血管疾病的风险，预防动脉粥样硬化。Hammam等对2143名儿童和青少年研究发现男孩中RDW与久坐行为呈正相关（β=0.116，P=0.004），与中等体力活动水平呈负相关RDW（β=-0.082，P=0.048）。
但在女孩中未发现RDW与以上行为的相关性。该研究提示是否从儿童起即进行RDW的相关监测指导儿童日常活动水平，对减少成年后的心血管事件可能有指导意义。但是目前相关研究少，尚须纳入一些长时间、前瞻性、多中心的研究。
Kurtul等发现季节性过敏性结膜炎孩子RDW水平相比于健康儿明显增高，其研究认为季节性过敏性结膜炎发病机制可能与高炎症状态和氧化应激的作用有关。
随着生活水平提高，生活方式、饮食习惯等改变，儿童糖尿病出现逐渐增多、并发症亦随之增加的趋势，对糖尿病的早期发现、干预越来越受到重视。
张俊峰等分析170名1型糖尿病患儿发现微量白蛋白尿者RDW值显著高于无微量白蛋白尿者，多因素Logistic回归分析显示，RDW是1型糖尿病肾功能损害的独立危险因素。ROC曲线面积为0.75，截断值为RDW12.8%，认为RDW可作为糖尿病早期肾功能损害或糖尿病相关并发症的有效指标，这也和当前在成人中的研究结果一致。
7小结
儿科常见病、多发病多，涵盖了呼吸、循环、泌尿、感染等各个领域。上述报道即包含了RDW与儿科多领域疾病发生、发展、转归均有一定关联。但究其在各疾病中具体调控机制仍是不明确的，这为今后研究提供了新的方向。现代医学已经证明，疾病的发生发展往往不是单因素导致的，特别是慢性病、急危重症往往包括了多系统、多因素共同参与。
以上研究表明，RDW也是多种疾病新的影响因素，且因其经济、便捷、病患痛苦感受低、可重复性强、实用性强等优点，使得其受到越来越多研究者的关注。但RDW在不同疾病、不同研究，甚至是不同性别中，其临床意义及相关的预警值是有所不同的，故给我们提出了更多的挑战，对深入研究相关疾病导致RDW增高机制，不同疾病的发病机制，全身炎症反应、各疾病预后等的影响有所帮助。
只有进一步研究明确其与临床疾病之间的联系机制，了解其与疾病变化的原因，排除相关的影响因素才能更好为临床诊治提供依据，更全面、更安全可靠地为临床服务。
综上所述，首先，与在成人中RDW多作为心脑血管、代谢性疾病等预后不良的研究不同，儿科研究发现RDW在多方面均有相关性。提示高RDW水平可能反映了潜在的炎症压力，与持续慢性炎症、组织缺氧和细胞损伤等因素密切相关，是多种疾病预后的潜在标志物。
其次，由于成人是儿童的延续，部分疾病的发生发展是持续的，对哮喘及FS等儿童RDW进行更全面的研究，极有可能通过早期干预，达到改善预后的作用。最后，由于其经济实用、便捷、重复性强的特点，如可用其作为儿科常见病及危重症的诊断、病情严重程度及预后的监测指标，则是十分有临床实用价值的。
参考文献
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