利多卡因预处理对鱼精蛋白诱发肺血管不良反应的临床观察论文

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摘要：目的观察利多卡因预处理对鱼精蛋白诱发肺血管不良反应的影响。方法择期体外循环下行先心病矫治术患儿51例。随机分为2组：利多卡因组（L组，n=27）和对照组（C组，n=24），L组患者于鱼精蛋白中和前1min，经肺动脉压测压管内直接静脉输注利多卡因2 mg/kg，C组给予0.9%生理盐水2 mg/kg；两组患者中和时于右颈内静脉内泵注鱼精蛋白4 mg/kg，泵注时间为5 min。

观察两组患者给鱼精蛋白前1 min（T0）及给鱼精蛋白期间1、3、5、10、20 min（T1-T5）的肺动脉收缩压（PAP）、气道峰压（Paw）、心率（HR）、平均动脉压（MAP）的变化；观察两组患儿鱼精蛋白不良反应的发生率。结果与T0时刻相比，两组患儿均于T2、T3时刻PAP、Paw、MAP升高（P<0.05）；与C组比较，L组各时间点MAP、HR、PAP、Paw变化差异无统计学意义（P>0.05）；L组无患者发生不良反应，C组有4例患者发生不良反应，伴有PAP、Paw明显上升，MAP、HR明显下降，其发生率为16.67%，两组患者鱼精蛋白反应发生率差异比较有统计学意义（χ2=4.883，P=0.027）。

结论利多卡因预处理可能减轻鱼精蛋白中和时诱发的肺血管不良反应。

关键词：利多卡因；鱼精蛋白；不良反应

本文引用格式：胡奕瑾,朱希霞,王洪武.利多卡因预处理对鱼精蛋白诱发肺血管不良反应的临床观察[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(25):19-20+22.

Clinical Observation of Lidocaine Pretreatment on Protamine-induced Adverse Pulmonary Vascular Reactions
HU Yi-jin 1,ZHU Xi-xia 2,WANG Hong-wu 2*(1.Graduate School,Chengde Medical College,Chengde Hebei 067000;2.Anesthesiology Department,Teda International Cardiovascular Hospital Tianjin 300457)

ABSTRACT：Objective to observe effect of lidocaine pretreatment on protamine-induced adverse pulmonary vascular reactions.Methods choose 51 cases congenital heart disease children with selective cardiopulmonary bypass.

Divide them into two groups randomly:lidocaine group(L group,n=27)and control group(C group,n=24).In L group,infuse 2 mg/kg lidocaine directly via pulmonary artery manometry tube 1 minute before protamine neutralization,in group C,2 mg/kg 0.9%saline was infused.In both groups,pump 4 mg/kg in right internal jugular vein for 5 minutes while neutralization.

Observe changes of pulmonary artery systolic pressure(PAP),peak airway pressure(Paw),heart rate(HR)and mean arterial pressure(MAP)1 minute(T0)before and 1,3,5,10,20 minutes(T1-T5)of protamine administration of two groups.Results compared with T0,PAP,Paw and MAP increased at T2 and T3 of two groups(P<0.05);

compared with group C,difference of MAP,HR,PAP and Paw changes showed no statistical significance in group L at each time point(P>0.05);there were no adverse reactions in group L,and 4 cases had adverse reactions in group C,accompanied with significant PAP,Paw increase and significant MAP and HR decrease,with incidence of16.67%.Difference of protamine reaction rate was statistically significant in two groups,(χ2=4.883,P=0.027).Conclusion lidocaine pretreatment may alleviate adverse pulmonary vascular reactions induced by protamine neutralization.

KEY WORDS：Lidocaine;Protamine;Adverse reactions

0引言

随着外科技术的发展，术中肝素的应用越来越频繁，鱼精蛋白是目前临床常规使用的肝素拮抗剂，对肝素抗凝作用的逆转是外科史上重要的里程碑。但其为临床带来便利的同时，也带来一些不良反应，甚至危及患者的生命。因此，鱼精蛋白相关的不良反应的机制和预防仍是临床研究的重点工作方向之一。

为预防此不良反应，本研究于鱼精蛋白中和前输注利多卡因2 mg/kg，观察患儿肺动脉压力、气道压力及循环的变化，现将观察结果报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料。本研究于2018年6月至2018年12月随机选取择期CPB下行先心病矫治术患儿51例，男28例，女23例，年龄3-12岁，体重10-44 kg，根据随机数字表分为利多卡因组（L组，n=27）和对照组（C组，n=24）。

入选标准：非紫绀性先心病，肝、肾、凝血功能未见异常。排除标准：术前血流动力学不稳定、急诊手术、术前呼吸道疾病、鱼精蛋白接触史及过敏史、二次心脏手术。

两组患儿年龄、性别、手术类型、手术时间、体外循环时间等一般情况比较差异无统计学意义（P>0.05）

1.2麻醉方法。术前常规禁饮禁食。入室后监测SpO2、ECG、HR和RR。麻醉诱导：静脉注射氯胺酮1-2 mg/kg、咪达唑仑0.1 mg/kg、阿托品0.01 mg/kg、舒芬太尼0.5-1.0µg/kg和顺式阿曲库铵0.1-0.2 mg/kg，待睫毛反射消失后行气管插管术，连接麻醉机行机械通气，调节通气参数：VT 8-10 mL/kg，RR 18-22次/分，FiO2：40%-60%，氧流量2 L/min，I:E 1:2，维持PETC02 35-45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。

常规监测有创动脉压和中心静脉压。麻醉维持：切皮前静脉注射舒芬太尼、咪达唑，体外循环（CPB）中和CPB后（关胸时），根据HR、BP单次追加舒芬太尼以维持适当麻醉深度；辅以持续吸入七氟醚，微量泵注右美托咪定、顺式阿曲库铵以维持麻醉平稳。

1.3体外循环方法。CPB前加入肝素3 mg/kg，采用相同的预充和灌注方式，预充液以琥珀酰明胶和复方电解质为主，维持ACT>480 s，转流中鼻咽温降到30-32℃，灌注流量2.4 L/（m2.min）应用药物调整术中平均动脉压>30 mmHg，Hct保持在0.21-0.25，停机时>0.30。

复跳后根据动脉血气分析结果及时纠正电解质紊乱和酸碱平衡，维持内环境稳定，调节循环参数，待血流动力学稳定逐渐停机。

1.4给药方法及观察项目。L组患者于鱼精蛋白中和前1 min，经肺动脉压测压管内直接静脉输注利多卡因2 mg/kg，C组患者在相同时间内给予0.9%生理盐水2 mg/kg；

中和时采用微量输注泵于右颈内静脉泵注鱼精蛋白原液4 mg/kg，泵注时间为5 min。观察两组患者泵注鱼精蛋白前1 min（T0）及注药后1、3、5、10、20 min（T1-T5）的肺动脉收缩压（PAP）、气道峰压（Paw）、心率（HR）、平均动脉压（MAP）的变化；观察两组患儿鱼精蛋白不良反应的发生率。

1.5鱼精蛋白不良反应评判标准。在输注鱼精蛋白30 min内发生，符合以下一项或多项标准：

①体循环动脉血压下降（SBP或者MAP），相比给药前基础值血压下降>25%或下降>10%后仍需要正性肌力药物支持；
②肺动脉压力升高>25%；
③非心源性肺水肿，动脉血氧分压降低，需要调整呼吸机通气支持；
④支气管痉挛（吸气气道峰压增加>5 mmHg或有哮鸣音，需使用支气管扩张剂）[1]。

1.6统计学分析。采用SPSS 20.0统计学软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组内和组间数据比较采用t检验；计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果
2.2两组患儿鱼精蛋白不良反应的发生率比较。L组无患者发生鱼精蛋白不良反应，C组有4例患儿于注药后出现不良反应，伴有PAP、Paw明显上升，MAP、HR明显下降，其发生率为16.67%，两组鱼精蛋白反应发生率比较差异有统计学意义（χ2=4.883，P=0.027）。

3讨论

鱼精蛋白是从一些鱼类和哺乳动物的精巢组织中提取的一种多聚阳离子肽，富含精氨酸，呈强碱性，易与酸性肝素分子结合，促使肝素-抗凝血酶III复合物的解离，导致肝素失去抗凝血作用。

现有研究已证实鱼精蛋白发生不良反应时，可产生一些血管活性物质对肺循环血管产生收缩作用，对体循环血管产生舒张作用，临床上多表现为支气管痉挛、肺血管阻力升高、肺动脉压升高、动脉低血压和低心输出量综合征[2]。

本研究结果显示与注药前1 min相比，两组患儿均于注药后3 min、5 min后出现PAP、Paw、MAP升高（P<0.05），而组间比较两组患儿各时间点MAP、HR、PAP、Paw变化差异无统计学意义（P>0.05）。

本研究结果还发现利多卡因组无患者发生严重鱼精蛋白不良反应，生理盐水组有4例患儿于注药后出现严重过敏反应，伴有PAP、Paw明显上升，MAP、HR明显下降，符合鱼精蛋白不良反应的诊断标准，经紧急对症处理后呼吸循环恢复，其发生率为16.67%，两组患者鱼精蛋白不良反应发生率差异比较有统计学意义（P<0.05）。

我们认为在鱼精蛋白中和前给予利多卡因预处理可减轻或预防鱼精蛋白的不良反应，其机制可能是：

一、利多卡因作为一种酰胺类局麻药，经颈内静脉注射后直接由右房进入肺循环，作用于肺循环内血管内皮细胞及末梢神经感受器，阻断神经细胞膜上的电压门控性Na+通道，对局部静脉产生封闭作用[3]，增强血管壁对鱼精蛋白伤害性刺激的抵抗力；

二、现大量研究已证实，利多卡因可呈剂量依赖性的减少血管内皮细胞炎性因子的释放，可减轻多种原因引起的急性肺损伤[4]，故利多卡因也可能减轻由鱼精蛋白过敏反应、激活补体或产生组胺、血栓素等血管活性物质介导的级联炎症反应的发生，从而达到稳定细胞膜，缓解血管痉挛，改善肺血管局部缺血、缺氧的状态。

三、体外循环诱发的肺缺血再灌注损伤是导致肺功能障碍的诱因之一，而有研究表明利多卡因可抑制环氧合酶产物的形成，明显减轻缺血后的肺损伤，故可能增强肺对鱼精蛋白刺激的反应的耐受性。

综上所述，利多卡因作为一类临床应用广、费用低、安全系数大的药物，对鱼精蛋白诱发肺血管发生不良反应有一定预防作用。但本研究具有不足之处：首先，样本量偏小；其次，利多卡因用于预防鱼精蛋白诱发的肺血管不良反应的确切机制有待进一步讨论。

参考文献

[1]Kim JB,Kim JH,Song KS.Catastrophic Bronchial Spasm Due to a SevereAnaphylactic Reaction to Protamine[J].Korean J Thorac Cardiovasc Surg,2016,49(6):472-474.
[2]S o k ol o w s k a E,K al a s k a B,M i kl o s z J,e t al.T h e toxicology of heparin r ever sal with pr ot amine:past,present and future[J].Expert Opin Drug Metab Toxicol,2016,12(8):897-909.
[3]崔秀云,王玉琴,蒋淑霞.小剂量利多卡因静脉推注预防药物性静脉损伤的实验研究[J].临床合理用药杂志,2010,3(1):24-25.
[4]王润松,徐滋琪,柳瑞祥,等.阿替卡因肾上腺素注射液与利多卡因注射液用于智齿拔除术中的麻醉效果比较[J].智慧健康,2018,4(18):45-46.

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