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【摘要】 目的：观察低位切开联合引流挂线术治疗高位肛瘘患者的效果。方法：选取 68 例高位肛瘘患者为研究对象，按照随机数字表法分为对照组和观察组各 34 例。对照组采用低位切开联合高位挂线术治疗，观察组采用低位切开联合引流挂线术治疗，比较两组切口愈合时间、术后视觉模拟评分法（VAS）评分和出院时、术后 3 个月括约肌功能指标 [ 食管下括约肌静息压（LESP）、肛门最大缩榨压（MSP）及肛管静息压（ARP）] 水平。结果：观察组切口愈合时间明显短于对照组，术后 3 d 和术后 1 周 VAS 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；术后 3 个月，两组 LESP 水平均高于出院时，且观察组高于对照组，两组 MSP、ARP 水平均低于出院时，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：低位切开联合引流挂线术治疗高位肛瘘患者可缩短切口愈合时间，降低 VAS 评分， 以及改善括约肌功能指标水平，优于低位切开联合高位挂线术治疗效果。
【关键词】 高位肛瘘；低位切开；引流挂线；括约肌功能；疼痛
Effects of low incision combined with drainage thread-drawing in treatment of patients
with high anal fistula
WANG Xin
(General Surgery of the Tenth People’s Hospital of Shenyang City, Shenyang 110044 Liaoning, China)
【 Abstract 】 Objective: To explore effects of low incision combined with drainage thread-drawing in treatment of patients with high anal fistula. Methods: 68 patients with high anal fistula were selected as the research objects, and were divided into control group and observation group according to the random number table method, 34 cases in each group. The control group was treated with low incision combined with high thread drawing, while the observation group was treated with low incision combined with drainage thread drawing. The incision healing time, the postoperative visual analogue scale (VAS) score, and the sphincter function indexes [lower esophageal sphincter resting pressure (LESP), maximum anal squeeze pressure (MSP) and anal canal rest pressure (ARP)] levels at discharge and 3 months after the surgery were compared between the two groups. Results: The incision healing time of the observation group was significantly shorter than that of the control group; the VAS scores were lower than those of the control group 3 days and 1 week after the surgery; and the differences were statistically significant (P<0.05). 3 months after the surgery, the LESP levels of the two groups were higher than those at discharge, and that of the observation group was higher than that of the control group; the MSP and ARP levels of the two groups were lower than those at discharge, and those of the observation group were lower than those of the control group; and the differences were statistically significant (P<0.05). Conclusions: Low incision combined with drainage thread drawing in the treatment of the high anal fistula patients can shorten the incision healing time, reduce the VAS score, and improve the sphincter function index levels. Moreover, it is superior to low incision combined with high thread drawing.
【Key words】 High anal fistula; Low incision; Drainage thread drawing; Sphincter function; Pain
高位肛瘘是指发生在肛管直肠平面上的肛瘘， 主要因化脓性感染所致，少数由结核、克罗恩病等特异性感染引起 [1]。高位肛瘘仍以手术治疗为主， 低位切开联合高位挂线是治疗该疾病的经典方式， 但会损伤括约肌，影响愈合时间，且术后疼痛明显 [2]。本文观察低位切开联合引流挂线术治疗高位肛瘘患者的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取 2019 年 6 月至 2020 年 8 月本院收治的 68 例高位肛瘘患者为研究对象。纳入标准：符合高位肛瘘诊断标准 [3]；无肛门手术史； 肛门形态、功能正常。排除标准：血液系统病变者；合并恶性肿瘤者；合并糖尿病、甲亢者；认知功能障碍者；合并其他肛肠疾病者；哺乳期或妊娠期患者。患者对本研究内容了解并自愿签署知情同意书，且本研究经本院伦理委员会审核通过。按照随机数字表法分为对照组与观察组各 34 例。对照组：男 18 例，女 16 例；年龄 28~73 岁， 平均（46.35±3.48） 岁； 病程 1~13 个月， 平均（4.64±0.89）个月。观察组：男 19 例，女 15 例； 年龄 27~72 岁，平均（46.41±3.52）岁；病程 1~12 个月，平均（4.61±0.87）个月。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。
1.2 方法 两组患者术前均行探针检查、肛周指诊及过氧化氢增强超声造影检查等，仔细探查内口位置、瘘管走向、肛瘘内外口数目、瘘管与括约肌关系等情况。
对照组采用低位切开联合高位挂线术治疗。患者取侧卧位，全身麻醉，常规铺巾，使用银质球头探针从肛瘘外口探入，以左手食指协助探查，判断内口定位后，进行主管道处理，直接切开肛缘与齿线内口位置的管道，探查高位盲端，以刮匙搔刮管腔内坏死组织，并以硬质探针从管道盲端探入直肠内，形成人为造口，并通过橡皮筋挂入、紧线，切开支管管道，开放创面，保证伤口引流通畅。术后次日起，早晚清洁创面并换药。腔内高位创面可使用红油膏纱条引流，肛管外创面使用红油膏外敷， 愈合后期可使用生肌散外敷。如果橡皮筋松动，则再次紧线，创腔缩小且肉芽组织填充至内口时，可紧线直至脱落。
观察组采用低位切开联合引流挂线术治疗。患者取侧卧位，全身麻醉，常规铺巾，使用银质球头探针从肛瘘外口探入，以左手食指协助探查，判断内口定位后，进行主管道处理，在原发内口相同位置的肛缘开切口，呈放射状切开皮下组织，暴露瘘管壁，将括约肌与瘘管组织分离，沿着瘘管逐渐剥离瘘管达齿线与括约肌之间，若高位盲端位置过高， 则使用刮匙搔刮，清除管腔内坏死组织，去除死腔， 置入纱条引流，若高危盲端空腔过大，则可适当扩大引流通道，手法扩张、手术刀割破纤维壁，充分利用空腔引流。于肛窦内口附近，使用刮匙搔刮附近组织，在内口与肛缘切口间引入橡皮筋，在肛缘外侧以 7 号丝线结扎固定，其余术后创面处理与对照组一致。
1.3 观察指标 （1）比较两组切口愈合时间。（2）比较两组术后疼痛程度。采用视觉模拟评分法（VAS）评价，总分 0~10 分，评分越高表示疼痛程度越重。（3）比较两组出院时、术后 3 个月括约肌功能指标水平，包括食管下括约肌静息压（LESP）、肛门最大缩榨压（MSP）及肛管静息压（ARP），采用全消化道胃肠动力仪测定。
1.4 统计学方法 采用 SPSS 22.0 统计学软件处理数据，计量资料比较采用 t 检验，计数资料比较采用 χ2 检验，以 P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组切口愈合时间比较 观察组切口愈合时 间 为 （11.74±2.72）d， 明显短于对照组的（15.78±3.69）d，差异有统计学意义（t=5.139，P=0.000）。
2.2 两组术后 VAS 评分比较 观察组术后 3 d、1 周 VAS 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表 1。
2.3 两组出院时、术后 3 个月括约肌功能指标水平比较 出院时，两组LESP、MSP、ARP 水平比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）；术后 3 个月，两组LESP 水平均高于出院时，且观察组高于对照组， 两组 MSP、ARP 水平均低于出院时，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表 2。
3 讨论
高位肛瘘在临床上一直是治疗的难点，若要降低术后复发风险，则需要扩大切除范围，但可能会导致肛门括约肌损伤，影响术后肛门功能，造成术后肛门失禁 [4]。因此，治疗高位肛瘘时选择适合的术式十分重要。传统的低位切开联合挂线术在减轻括约肌损伤中有一定的优势，能降低术后肛门失禁发生风险，但术后发生肛管锁眼畸形的风险增高， 且术后疼痛明显，患者接受度不高 [5]。而高位肛瘘的治疗应遵循 3 个原则，即肛瘘内口处理、主支管瘘道处理及肛门括约肌的保护 [6]。通常高位肛瘘内口位置与周围组织已经发生变化，并不完全处于齿线处，有部分高于该位置，如果直接内口切开将损伤内外括约肌。高位肛瘘患者的部分瘘管管壁增厚， 且管腔扩大。此时如果切开肛缘至内口，将会导致切口位置两侧组织因张力回缩，影响愈合效果和时间。因此，结合这一特点，寻找更易于接受和有效的治疗方式一直是人们关注的重点。
低位切开联合引流挂线术能清除感染的肛门腺，从源头降低术后并发症发生的风险，并且利用引流挂线保证引流通畅，促进炎症消退。同时，在术中无需橡皮条绷紧，有助于减少压迫，利于周围组织再生和切口愈合 [7]。本研究结果显示，观察组切口愈合时间短于对照组。提示低位切开联合引流挂线术具有创伤小、恢复快的优势。分析原因可能为：（1）引流充分，炎症吸收快；（2） 手法扩张瘘管壁并引流，给新生肉芽提供了有利的生长条件；（3）橡皮条无需收紧，有助于保证直肠壁血供正常，利于成纤维细胞生长，从而促进伤口愈合。本研究结果还显示，观察组术后 3 d、1 周 VAS 评分均低于对照组；术后 3 个月，两组 LESP 水平均高于出院时，且观察组高于对照组，两组 MSP、ARP 水平均低于出院时， 且观察组低于对照组。分析原因为，低位切开结合引流挂线术虽然会引起括约肌损伤，但恢复较快，同时紧线操作是在伤口恢复后期进行，此时肛管下方创腔肉芽组织已经生长，愈合后瘢痕明显减小。
综上所述，低位切开联合引流挂线术治疗高位肛瘘患者可缩短切口愈合时间，降低 VAS 评分， 以及改善括约肌功能指标水平，优于低位切开联合高位挂线术治疗效果。
参考文献
[1]陈宁，刘思义，耿彪 . 低位挂线引流加高位挂线切割术对复杂性高位肛瘘病人的治疗作用及对病人术后复发率的影响 [J]. 中南医学科学杂志，2018，46（2）：54-56.
[2]李晓辉 . 低位挂线高位扩创引流术治疗高位复杂性肛瘘的应用体会 [J]. 河南外科学杂志，2020，26（3）：65-66.
[3]宋顺心 . 美国结直肠外科医师学会肛周脓肿、肛瘘和直肠阴道瘘临床诊治指南 [J]. 中华胃肠外科杂志，2017，20（12）： 1437-1439.
[4]史自强 . 低位挂线高位扩创引流术治疗高位性复杂性肛瘘 [J]. 内蒙古医学杂志，2018，50（4）：470-471.
[5]王宏斌 . 低位切开结合引流挂线法治疗高位肛瘘的临床效果 [J]. 临床合理用药杂志，2017，10（24）：158-159.
[6]杨铁军，张婷，吕文佳 . 肛瘘精准微创术与传统肛瘘切开挂线引流术治疗肛瘘的近远期疗效比较 [J]. 中国医药，2020， 15（5）：753-757.
[7]郭佑建 . 低位切开高位虚挂线术治疗高位肛瘘的临床疗效评价 [J]. 中国中西医结合外科杂志 2018，24（3）：271-275.
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