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【摘要】目的：观察腹腔镜联合胆道镜手术治疗胆囊结石合并胆总管结石患者的效果。方法：选择 98 例胆囊结石合并胆总管结石患者为研究对象，按随机数字表法分为观察组和对照组各 49 例。对照组采用开腹手术治疗，观察组采用腹腔镜联合胆道镜手术治疗。比较两组手术相关指标水平、手术前后肝功能指标 [ 丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）] 水平、结石残留率及并发症发生率。结果：观察组术中出血量少于对照组，手术时间长于对照组，术后肠道排气时间及住院时间短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；术后，观察组 ALT、AST 水平及并发症发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组结石残留率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：腹腔镜联合胆道镜手术治疗胆囊结石合并胆总管结石患者取石效果与开腹手术相当，但出血量及并发症少， 患者术后恢复快，能够减轻对患者肝功能的影响，安全性较好。
【关键词】 胆囊结石合并胆总管结石；腹腔镜；胆道镜；开腹手术；并发症；结石残留率
0 引言
胆囊结石合并胆总管结石是肝胆外科常见病， 主要采用手术治疗。传统开腹手术技术已经成熟， 但存在手术创伤大、患者术后恢复慢等不足 [1]。腹腔镜联合胆道镜手术治疗胆囊结石合并胆总管结石具有创伤小、术后恢复快等优点，近年来在临床逐渐得到推广应用 [2-3]。本文比较腹腔镜联合胆道镜手术与开腹手术治疗胆囊结石合并胆总管结石患者的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择 2018 年 10 月至 2020 年 10月本院收治的 98 例胆囊结石合并胆总管结石患者为研究对象。纳入标准：诊断标准参照《中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见》[4]，经 B 超、CT 等检查确诊；胆管直径 >8 mm；近 6 个月内无腹部手术史。排除标准：合并肝内胆管结石； 合并肝、肾功能不全；伴有其他消化系统疾病。患者签署知情同意书，本研究获得医学伦理委员会批准。按随机数字表法分为观察组和对照组各 49 例。观察组：男 26 例， 女 23 例；年龄 25~77 岁， 平均（57.18±6.04）岁；结石直径 32~75 mm，平均（35.94±3.56）mm。对照组：男 24 例，女 25 例； 年龄 25~76 岁，平均（57.22±5.98）岁；结石直径32~78 mm，平均（35.88±3.60）mm。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。
1.2 方法 对照组采用开腹手术治疗。患者全麻， 于右上腹部作 10 cm 左右切口，顺行切除胆囊后， 切开胆总管，直视下用取石钳取出结石，用 0.9% 氯化钠注射液冲洗胆道，对胆总管切口行间断全层缝合，置入 T 管引流，关腹。
观察组采用腹腔镜联合胆道镜手术治疗。患者全麻，常规四孔法置入 Trocar、腹腔镜和手术器械，在腹腔镜下探查胆囊及周围组织情况，解剖胆囊三角，夹闭胆囊动脉、胆囊管，游离胆囊至胆总管，于十二指肠上方 1 cm 处胆总管前壁位置切开1~2 cm，置入胆道镜，探查胆总管内结石数目、大小、位置等情况，通过网篮取石，冲洗胆道，胆道镜下证实无结石残留且胆管通畅后，放置T 管，缝合胆总管切口，将胆囊切除后，放入标本袋内经操作孔取出，冲洗腹腔，关腹。
1.3 观察指标 （1）比较两组手术相关指标水平， 包括术中出血量、手术时间、术后肠道排气时间及住院时间。（2）比较两组手术前后肝功能指标水平。术前 1 d、术后 1 d 采集患者空腹静脉血，离心取血清，采用全自动生化分析仪检测丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST） 水平。（3）术后 2 周，行经内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）检查，观察两组结石残留率。（4）比较两组术后并发症发生率。
1.4 统计学方法 采用 SPSS 22.0 软件分析数据，计数资料以率（%）表示，用 χ2 检验，计量资料以（x—±s）表示，用 t 检验，以 P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术相关指标水平比较 观察组术中出血量少于对照组，手术时间长于对照组，术后肠道排气时间及住院时间短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表 1。
2.2 两组手术前后 ALT、AST 水平比较 术前， 两组 ALT、AST 水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后， 两组 ALT、AST 水平高于术前，但观察组低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表 2。
2.3 两组结石残留率及并发症发生率比较 观察组结石残留率为 2.04%（1/49），对照组结石残留率为 6.12%（3/49），组间比较，差异无统计学意义（χ2=0.261，P=0.610）；观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表 3。
3 讨论
胆囊结石合并胆总管结石患者会出现黄疸、剧烈腹痛等症状，不及时治疗可引起胆源性胰腺炎、胆管梗阻等并发症，严重者会出现休克，危及生命 [5]。传统开腹手术视野暴露较直观，能够有效清除结石，但其创伤大，患者术后恢复时间较长。近年来，随着微创技术的不断成熟，该病的治疗已逐渐转向腹腔镜联合胆道镜手术，并有取代传统开腹手术的趋势 [6]。
腹腔镜联合胆道镜手术充分利用两种内镜的优点，首先在腹腔镜下分离胆囊，找到胆总管，然后在胆道镜下取出结石，手术操作于密闭腹腔内进行， 有利于保持腹腔内环境的稳定，减轻对胃肠道的刺激，加快患者术后机体康复 [7-8]。本研究结果显示， 两组术后 2 周时结石残留率差异无统计学意义，提示两种术式取石效果相当。观察组术中出血量少于对照组，术后肠道排气时间及住院时间短于对照组， 术后ALT、AST 水平及并发症发生率均低于对照组。这是因为，腹腔镜联合胆道镜取石术创伤小，患者术后疼痛较轻，能更早下床活动，促进肠道排气， 更快恢复正常饮食，从而缩短住院时间。而且腹腔镜联合胆道镜能够清晰显示腹腔组织，准确判断结石位置，能够更快找到结石，减轻对肝脏、胆管壁的损伤，减少胆漏、胆管狭窄的发生，还能减少术中出血量，降低术后 ALT、AST 水平。此外，观察组手术时间长于对照组，这主要是因为腹腔镜需要建立气腹，腹腔探查时间较长，且取石操作较复杂， 对术者熟练程度要求较高。
综上所述，腹腔镜联合胆道镜手术治疗胆囊结石合并胆总管结石患者取石效果与开腹手术相当， 但出血量及并发症少，患者术后恢复快，能够减轻对患者肝功能的影响，安全性较好。
参考文献
[1] 陈铁炯，郑军 . 腹腔镜联合胆道镜与传统开腹手术治疗胆囊结石合并胆总管结石临床对比分析 [J]. 中华全科医学，2018，16（2）：226-228.
[2]黄伟，李大勇，姚远，等 . 腹腔镜联合胆道镜治疗肝外胆管结石 [J]. 肝胆外科杂志，2019，27（2）：131-134.
[3] 曹海明 . 腹腔镜联合胆道镜与传统开腹手术治疗胆总管结石的临床疗效比较 [J]. 蚌埠医学院学报，2020，45（1）：71-73.
[4]中华消化杂志编辑委员会 . 中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见（2014 年，上海）[J]. 临床肝胆病杂志，2015， 5（1）：7-11.
[5]陈武，张曙光，刘建通 . 腹腔镜胆囊切除胆道探查术与传统开腹手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床效果 [J]. 检验医学与临床，2018，15（11）：1654-1658.
[6]陈征，程利，余亮，等 . 腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石疗效分析 [J]. 肝胆外科杂志，2018，26（3）：186-188.
[7] 马帅，马家豪，郝晓沛，等 . 腹腔镜联合胆道镜在有腹部手术史胆总管结石患者中的应用 [J]. 中华普通外科杂志，2019，34（2）：139-142.
[8] 王恩彤 . 腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床疗效分析 [J]. 中国药物与临床，2018，18（7）：1162-1163.
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