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【摘要】 目的：探讨血栓弹力图（TEG）检测指导术中输血在骨科三、四级手术患者中的应用价值。方法：选取 96 例拟行骨科三、四级手术患者为研究对象，按随机数字表法将其分为对照组和观察组各 48 例。观察组采用 TEG 检测指导术中输血，对照组根据常规凝血检测指导术中输血。比较两组各血液成分输注量、术前与术后 24 h 血小板计数、凝血四项指标、住院时间和术后 24 h 出血量，以及不良反应发生率。结果：观察组冷沉淀、新鲜冰冻血浆输注量均低于对照组，血小板输注量高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；术后， 观察组凝血酶原时间和凝血酶时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组术后血小板计数、活化部分凝血活酶时间和纤维蛋白原水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；观察组术后 24 h 出血量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组术后住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组输血不良反应发生率为 2.08%（1/48），低于对照组的 16.67%（8/48），差异有统计学意义
（P<0.05）。结论：TEG 检测应用于骨科三、四级手术患者术中输血可降低不良反应发生率，减少术后 24 h 出血量，改善各血液成分输注量和凝血指标水平。
【关键词】 骨科手术；血栓弹力图；术中输血；凝血指标；不良反应
骨科三、四级手术中出血量相对较大，极易引发凝血功能紊乱，影响患者的术后恢复，需输血以确保重要脏器的血流灌注 [1]。临床多根据常规凝血指标检测结果进行输血，但凝血指标检测时间相对较长，难以对患者凝血状况进行实时动态判断，因而影响临床及时输血 [2]。血栓弹力图（TEG）检测可完整、动态地监测凝血与纤维蛋白溶解的整个过程，但目前 TEG 应用于骨科三、四级手术术中输血的报道较少 [3-4]。本文研究 TEG 检测指导术中输血在骨科三、四级手术患者中的应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取 2018 年 1 月至 2020 年 3 月拟在本院行骨科三、四级手术的 96 例患者为研究对象。纳入标准：拟行骨科三、四级手术；预计术中失血量 >500 mL；凝血功能正常；入组前 6 个月未接受抗凝药物治疗。排除标准：合并肝、肾功能严重不全者；患有血液系统疾病、精神疾病和自身免疫系统疾病者；不耐受手术治疗者。患者及家属知情本研究内容并签署知情同意书，本研究经本院伦理委员会批准，批号：2017-032-KY21。按随机数字表法将其分为对照组和观察组各48 例。观察组： 男 28 例，女 20 例；年龄 58~78 岁，平均（67.65± 2.45）岁；体质量指数（BMI）18.0~24.5 kg/m2，平均（22.32±0.46）kg/m2。对照组：男 25 例，女 23 例；年龄 57~80 岁，平均（67.84±2.40）岁；BMI 18.5~24.2 kg/m2，平均（22.24±0.45）kg/m2。两组性别、年龄等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），有可比性。
1.2 方法 参考《临床输血技术规范》输血 [5]。观察组采用 TEG 检测指导术中输血，所用仪器为血栓弹力图仪 [Haemoscope Corporation，国食药监械（进） 字2009 第2402231 号]。当血块形成速率（α 角）<45° 时，提示机体缺乏纤维蛋白原，则输注冷沉淀0.06 U/kg；11 min< 凝血反应时间（R 值）<14 min 时，提示凝血因子缺乏，输注新鲜冰冻血浆 8 mL/kg，当 R 值≥ 14 min 时，提示凝血因子活性极低，输注新鲜冰冻血浆 16 mL/kg；40 mm< 两侧曲线的最宽距离（MA）<45 mm 时，输注血小板 5 U，MA ≤ 40 mm 时，则输注血小板 10 U。
对照组采用常规凝血检测指导术中输血。凝血酶原时间（PT）或活化部分凝血活酶时间（APTT）> 正常值的 1.5 倍或国际标准化比 值（INR）>2.0 时，输注新鲜冰冻血浆 10~15 mL/kg；血小板计数 <50×109/L 时，输注血小板 1~2 U/10 kg；纤维蛋白原（FIB）<0.8 g/L 时，输注冷沉淀 0.2 U/kg。
1.3 观察指标 （1）比较两组冷沉淀、新鲜冰冻血浆和血小板输注量。（2）比较两组术前、术后24 h 血小板计数、凝血四项 [APTT、PT、FIB、凝血酶时间（TT）]，采用 CA-7000 全自动凝血分析仪（希森美康株式会社，国械注进 20152403998）、XS-500i 全自动血液分析仪（希森美康株式会社，国械注进 20172407279） 检测。（3） 比较两组住院时间、术后 24 h 出血量。（4）比较两组输血不良反应发生率。
1.4 统计学方法 应用 SPSS 21.0 软件进行统计学分析，计量资料以（x—±s）表示，用 t 检验，计数资料以率（%）表示，用 χ2 检验，P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组各血液成分输注量比较 观察组冷沉淀、新鲜冰冻血浆输注量均低于对照组，血小板输注量高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表 1。
2.2 两组手术前后血小板计数和凝血四项水平比较 术前，两组血小板计数和凝血四项水平比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）；术后，两组 TT、APTT、FIB 水平较术前延长或升高，血小板计数较术前降低，对照组的 PT 长于术前，观察组的 PT 短于术前，差异均有统计学意义（P<0.05）；术后， 观察组 PT、TT 均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组血小板计数和APTT、FIB 水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 2。
2.3 两组输血不良反应发生率比较 观察组输血不良反应发生率为 2.08%（1/48），低于对照组的 16.67（8/48）， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表 3。
2.4 两组术后住院时间和术后 24 h 出血量比较 观察组术后 24 h 出血量少于对照组，差异有统计学意（P<0.05）；两组术后住院时间比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。见表 4。
3 讨论
血液流失、应激反应、纤溶系统激活等均会造成骨科三、四级手术中发生凝血功能紊乱，术中输血是纠正患者凝血功能紊乱的重要措施 [6]。以往临床多根据凝血功能指导术中输血，其效果难以令人满意 [7]。TEG 检测具有测定时间短、操作简单、永久保留等优点，能准确、快速地评估体内凝血状态， 并根据监测参数变化指导治疗、判断预后。
本研究结果可见，观察组冷沉淀、新鲜冰冻血浆输注量低于对照组，血小板输注量高于对照组。这是因为常规凝血检测仅能判断是否需要输注血小板，而 TEG 检测不仅能够测定凝血因子和纤维蛋白原活性，还能反映血小板功能状态和计数，能更合理地补充血小板。TEG 中 K 值、R 值、MA 值、α 角能分别反映血块织网速度、血样开始检测至第一块纤维蛋白凝块形成之间的潜伏期、血小板功能 / 聚集情况、纤维蛋白原水平。本研究结果同时显示，观察组术后 PT、TT 均短于对照组，术后24 h 出血量低于对照组。分析原因在于：TEG 检测能够评估出血原因，判断凝血功能异常是由哪种血液成分活性降低所致，便于选择合适的血液成分输血，使患者保持最佳的凝血功能状态，减少术中、术后出血量，还能减少冷沉淀、新鲜冷冻血浆使用量。本研究结果还显示，观察组输血不良反应发生率低于对照组，这可能与 TEG 检测可更好地反映机体凝血功能状态，指导临床更准确地输血有关。
综上所述，TEG 检测应用于骨科三、四级手术患者术中输血可降低不良反应发生率，减少术后24 h 出血量，改善各血液成分输注量和凝血指标水平。
参考文献
[1]刘玮，张乃莹 . 血栓弹力图监测止凝血功能在择期骨科手术患者输血中的效果 [J]. 实用临床医药杂志，2020，24（20）： 11-14.
[2]张杰，方晓蕾，王俊，等 . 血栓弹力图指导输血在老年骨科大手术患者中的应用 [J]. 海南医学，2019，30（21）：2775- 2778.
[3]彭伟如，冯奕习，李汉秋 . 血栓弹力图在骨科的术后大出血患者合理输血中的应用价值分析 [J]. 现代诊断与治疗，2019， 30（16）：2881-2883.
[4]张星晨，郑欣，孙玛骥，等 . 骨科围手术期血栓弹力图的应用研究 [J]. 中华关节外科杂志（电子版），2017，11（1）： 83-86.
[5]中华人民共和国卫生部 . 临床输血技术规范 [J]. 中国医院， 2000（6）：335-336.
[6]杨建业，秦磊磊，李飞龙，等 . 血栓弹力图临床应用的研究进展 [J]. 重庆医学，2020，49（1）：149-154.
[7]马娜，和苗，王燕，等 . 血栓弹力图指导临床输血在恶性肿瘤术后凝血异常患者中的应用 [J]. 川北医学院学报，2019， 34（3）：428-431.
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