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【摘要】目的：观察多模式镇痛在剖宫产患者术后镇痛中的应用效果。方法：选取 84 例剖宫产患者作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组和研究组各 42 例。对照组术后行静脉自控镇痛泵联合硬膜外注射吗啡镇痛，研究组术后在对照组的基础上增加双侧腹横肌平面阻滞镇痛。比较两组术后 4、24 h 咳嗽状态下疼痛程度，术后 48 h 镇痛泵按压次数、术后首次肛门排气时间和术后初乳分泌时间，以及不良反应发生率。结果：术后 24 h，研究组咳嗽状态下视觉模拟评分法（VAS）评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）； 研究组术后 48 h 镇痛泵按压次数明显少于对照组，术后首次肛门排气时间和术后初乳分泌时间均明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：双侧腹横肌平面阻滞联合硬膜外注射吗啡和静脉自控镇痛泵的多模式镇痛，可降低剖宫产术后患者咳嗽状态下的 VAS 评分，减少术后 48 h 镇痛泵按压次数，缩短术后首次肛门排气时间和术后初乳分泌时间，其效果优于静脉自控镇痛泵联合硬膜外注射吗啡镇痛。
【关键词】 剖宫产；多模式镇痛；双侧腹横肌平面阻滞；硬膜外注射吗啡；静脉自控镇痛泵
0 引言
剖宫产是现阶段临床终止高危妊娠的主要方式之一，但患者术后疼痛较剧烈，影响恢复，故剖宫产术后对患者实施有效的镇痛措施意义重大 [1]。近年来硬膜外注射吗啡、静脉自控镇痛泵、双侧腹横肌平面阻滞联合使用的多模式镇痛方案已取得一定成效 [2]。本文观察多模式镇痛在剖宫产患者术后镇痛中的应用效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取 2018 年 9 月至 2020 年 2 月本院收治的 84 例剖宫产患者作为研究对象。纳入标准；符合剖宫产指征并接受剖宫产手术终止妊娠；初产妇；单、活胎；产妇意识清醒。排除标准： 存在恶性肿瘤者；心、肝、肾等器官功能严重障碍者。患者对本研究内容了解并自愿签署知情同意书，且研究经本院伦理委员会批准。按照随机数字表法分为研究组和对照组各 42 例。研究组：年龄22~37 岁，平均（28.16±0.34）岁；孕周 38~41 周， 平均（40.01±0.37） 周； 体质量 49~85 kg， 平均（62.14±0.67）kg；脐带绕颈 22 例，胎儿宫内窘迫20 例。对照组：年龄21~38 岁，平均（28.17±0.32） 岁；孕周 38~42 周，平均（40.04±0.35）周；体质量 50~84 kg，平均（62.13±0.69）kg；脐带绕颈 20 例，胎儿宫内窘迫 22 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。
1.2 方法 对照组术后行静脉自控镇痛泵联合硬膜外注射吗啡镇痛。术前常规禁食禁饮 8 h，入室后开放静脉通道，接通心电监护仪监测生命体征， 予以低流量吸氧（面罩，4 L/min）。术中采取硬膜外麻醉，缝皮时予以 1 mg 吗啡（东北制药集团沈阳第一制药有限公司，国药准字 H21022435， 1 mL ∶ 5 mg）硬膜外注射。术毕接静脉自控镇痛泵，药物选用枸橼酸舒芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字 H20054172， 2 mL ∶ 100 μg），将 100 μg 舒芬太尼与 100 mL 0.9% 氯化钠注射液混合泵注，速度 2 mL/h，按压剂量 2 mL/ 次，按压锁定时间设置为 15 min。
研究组术后在对照组的基础上增加双侧腹横肌平面阻滞镇痛，剖宫产手术结束即刻，超声引导下实施双侧腹横肌平面阻滞（水分离法）。沿髂嵴与第 12 肋间腋前线利用便携式超声探头行水平扫描，确认穿刺针到达腹内斜肌、腹横肌间筋膜平面，回抽确认未见血液后将 2~4 mL 0.9% 氯化钠注射液注入并观察扩散情况，筋膜间隙溶液扩散效果满意后均匀注入 25 mL 0.375% 盐酸罗哌卡因注射液（齐鲁制药有限公司，国药准字 H20052716， 10 mL ∶ 75 mg），对侧方法同前。
1.3 观察指标 （1）比较两组术后 4、24 h 咳嗽状态下的疼痛程度，利用视觉模拟评分法（VAS）评价，分值范围 0~10 分，评分越高疼痛程度越重。（2）比较两组术后 48 h 镇痛泵按压次数、术后首次肛门排气时间和术后初乳分泌时间。（3）比较两组不良反应发生率。
1.4 统计学方法 应用 SPSS 19.0 软件进行统计学分析，计量资料以（x—±s）表示，采用 t 检验，计数资料以率（%）表示，采用 χ2 检验，以 P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术后不同时间 VAS 评分比较 两组术后4 h 咳嗽状态下 VAS 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后 24 h，两组咳嗽状态下 VAS 评分均明显高于术后 4 h，但研究组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表 1。
2.2 两组术后镇痛泵按压次数、术后首次肛门排气时间和术后初乳分泌时间比较 研究组术后 48 h 镇痛泵按压次数明显少于对照组，术后首次肛门排气时间和术后初乳分泌时间均明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表 2。
2.3 两组不良反应发生率比较 两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表 3。
3 讨论
剖宫产患者术后剧烈疼痛可影响产后乳汁分泌、抑制胃肠功能、产后运动、自行排尿等情况， 且增加了尿潴留、便秘、下肢深静脉血栓等并发症的发生风险 [3]。
硬膜外注射吗啡是既往临床用于剖宫产术后镇痛的主要方式，但单独使用此法镇痛所需剂量吗啡较大，而联合其他镇痛方式，仅需较小吗啡剂量即可达到有效阻断宫缩痛的作用 [4]。静脉自控镇痛泵利于术后导管管理及患者早期下床活动，但镇痛效果欠佳。剖宫产患者术后切口疼痛主要涉及 T6~L1 神经前支，双侧腹横肌平面阻滞利用超声引导将药物直接注入腹腔内筋膜平面（斜肌、腹横肌之间）， 起到阻断腹壁前侧神经支配、前腹壁痛觉传导等作用，从而有效减轻剖宫产患者术后因手术切口所致的疼痛；且此法对机体循环系统、自主神经系统影响较小，安全性较理想 [5-6]。
已知术后 24 h 麻醉药物药效逐渐消失，患者处于疼痛程度最剧烈阶段，故术后 24 h 患者自觉疼痛程度更能反映术后镇痛效果 [7]。本研究结果显示，研究组术后 24 h 咳嗽状态下 VAS 评分低于对照组，术后 48 h 镇痛泵按压次数少于对照组，术后首次肛门排气时间和术后初乳分泌时间均短于对照组；两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义。分析原因是联合应用双侧腹横肌平面阻滞、静脉自控镇痛泵和硬膜外注射吗啡镇痛可发挥协同增效的镇痛作用，从而提高镇痛效果，促进术后胃肠功能恢复和乳汁分泌，并可减少相应麻醉药物用量， 保证用药安全性。但本研究未对剖宫产患者产后恢复情况进行相应观察，未来尚需深入研究。
综上所述，双侧腹横肌平面阻滞联合硬膜外注射吗啡和静脉自控镇痛泵的多模式镇痛，可降低剖宫产术后患者咳嗽状态下 VAS 评分，减少术后48 h 镇痛泵按压次数，缩短术后首次肛门排气时间和术后初乳分泌时间，其效果优于静脉自控镇痛泵联合硬膜外注射吗啡镇痛。
参考文献
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[3]余怡冰，刘志强，徐振东 . 腹横肌平面阻滞用于剖宫产术后镇痛的研究进展 [J]. 国际麻醉学与复苏杂志，2019，40（10）： 977-981.
[4]罗纯，卢强，张军，等 . 双侧腹横肌平面阻滞联合硬膜外小剂量吗啡对剖宫产术后静脉镇痛的影响 [J]. 包头医学院学报， 2018，34（10）：40-41.
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[7]刘璐，张丽，张兆航，等 . 超声引导下双侧腹横肌平面阻滞在全麻剖宫产中的应用 [J]. 现代妇产科进展，2019，28（2）： 131-132.
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