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【摘要】目的：观察自体富血小板血浆（PRP）关节腔注射联合关节镜清理术治疗膝关节骨性关节炎（KOA）患者的效果。方法：选取 80 例 KOA 患者作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组和观察组各 40 例。对照组行关节镜清理术治疗，观察组在对照组的基础上联合 PRP 关节腔注射治疗。治疗前和治疗后 1、3 个月，比较两组膝关节疼痛程度 [ 视觉模拟评分法（VAS）]、膝关节功能（Lysholm 膝关节量表评分）和并发症发生率。结果：治疗后 1、3 个月，两组 VAS 评分均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组 Lysholm 评分均高于治疗前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组均未发生明显并发症。结论：PRP 关节腔注射联合关节镜清理术治疗 KOA 患者，可降低膝关节疼痛评分，提高膝关节功能评分，其效果优于单纯关节镜清理术治疗。
【关键词】 膝关节骨性关节炎；关节镜清理术；自体富血小板血浆；膝关节功能；疼痛
0 引言
膝关节骨性关节炎（KOA）是临床骨科常见的一种慢性关节炎 [1-2]。关节镜清理术操作直观、疗效可靠，在 KOA 治疗中得到广泛应用，但不能阻止KOA 病理进程[3]。已知自体富血小板血浆（PRP） 富含多种生长因子，近年来被广泛用于骨折、骨性关节炎等疾病的治疗中 [4]。本文观察 PRP 关节腔注射联合关节镜清理术治疗 KOA 患者的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取 2018 年 1 月至 2020 年 1 月本院收治的 80 例 KOA 患者作为研究对象。纳入标准：符合《骨关节炎诊治指南（2007 版）》中的诊断标准 [5]；经膝关节 X 线检查确诊；符合关节镜清理术和 PRP 适应证；骨关节炎 Kellgren- Lawrence 分级Ⅰ ~ Ⅲ级；单侧病变。排除标准：感染性关节炎；伴类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等风湿免疫系统疾病；既往膝关节外伤史、手术史；近 1 年接受过相关治疗；随访期间服用其他影响本研究结果的药物。患者对本研究内容了解并自愿签署知情同意书，且研究经本院伦理委员会批准（批准文号：伦审 2018-03 号）。按照随机数字表法分为对照组和观察组各 40 例。对照组男 17 例，女 23 例；年龄 52~67 岁，平均（62.16± 6.48）岁；病程 1~7 年，平均（4.33±0.52）年；体质量指数（BMI） 22.1~26.4 kg/m2，平均（24.38±1.66）kg/m2；K-L 分级： Ⅰ级 12 例， Ⅱ级 19 例， Ⅲ 级 9 例。观察组男 15 例， 女 25 例； 年龄 50~ 69 岁， 平均（62.29±6.45） 岁； 病程 1~9 年， 平均（4.41±0.58） 年；BMI 22.0~26.6 kg/m2， 平 均（24.42±1.63）kg/m2；K-L 分级：Ⅰ级 10 例，Ⅱ 级 20 例，Ⅲ级 10 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。
1.2 方法 对照组行关节镜清理术治疗。患者取仰卧位，硬膜外麻醉，建立髌下内、外侧入路，置入 Arthro Care 2000 等离子关节镜手术系统，在关节镜辅助下依次全面探查膝关节。根据病变程度及检查结果，分别进行软骨成形术、切除多余滑膜、骨赘摘取、取出游离体、半月板修整成形、交叉韧带修复等治疗。术毕冲洗关节腔，冲洗干净后，吸出关节腔内液体。退镜，常规引流、抗感染。
观察组在对照组的基础上联合 PRP 关节腔注射治疗。采用二次离心法制备 PRP，所用仪器为自体 PRP 制备套装（云南步帆贸易有限公司），由专业人员严格按照说明书操作。无菌环境下，采集患者肘静脉血 5 mL 置于 PRP 专用抗凝采血套管内，充分摇匀后离心，离心结束后全血分 3 层，上层为血清，下层为血细胞，中间层为 PRP，吸取上层血清、中间层 PRP 和下层 1 mm 血细胞置于另一采血管中，再次离心后弃上清，管底留约 1 mL 液体，即为 PRP，制备完成。关节镜清理术后 30 min 于关节腔内注射 PRP。患者取仰卧位，以髌骨下方的髌韧带外侧关节间隙为进针点，以一次性 1 mL注射器吸取 PRP 后，经皮刺入关节腔，针尖有落空感即进入关节腔，然后缓慢注射，注射后轻微扭动膝关节使 PRP 均匀扩散。之后每 2 周注射1 次， 共 3 次。术后无菌包扎，注意休息，避免过度负重行走和剧烈活动。
1.3 观察指标 （1）比较两组疼痛程度。分别于治疗前和治疗 1、3 个月，采用视觉模拟评分法（VAS）评估，分值范围 0~10 分，分值越高疼痛越强烈。（2）比较治疗前后两组膝关节功能。采用 Lysholm 膝关节评分量表从跛行、疼痛、使用支撑物、蹲姿、楼梯攀爬、肿胀度、闭锁感和不安定度等方面评估，分值 0~100 分，分值越高表示膝关节功能越佳 [6]。（3）比较两组并发症发生率。
1.4 统计学方法 应用 SPSS 19.0 软件进行统计学分析，计量资料以（x—±s）表示，采用 t 检验，以 P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗前后疼痛程度比较 治疗前，两组VAS 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）； 治疗后 1、3 个月，两组 VAS 评分均明显低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表 1。
2.2 两组治疗前后膝关节功能比较 治疗前， 两 组 Lysholm 评 分 比 较 ， 差异无统计学意 义（P>0.05）； 治疗后 1、3个月， 两组 Lysholm 评分均明显高于治疗前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表 2。
2.3 两组并发症发生率比较 两组治疗后均无明显并发症发生，仅观察组出现5 例穿刺点疼痛症状， 未经特殊处理 1~3 d 后症状自然消失。
3 讨论
KOA 的发生发展与年龄、体质量、细胞因子及 miRNA-140 的表达等因素密切相关，多因素综合作用介导的慢性炎症反应导致软骨细胞、细胞外基质和软骨下骨的降解与合成失衡，最终引起骨关节退变形成 KOA[7-8]。关节镜清理术是治疗 KOA 患者的常用手段，其作为一种膝关节微创技术，具有创伤小、恢复快、疗效确切等优势。其中，在关节镜下可以清理剥脱的软骨和滑膜、切除骨赘，减轻膝关节活动时对膝关节的刺激和破坏，缓解膝关节活动过程中的疼痛 [9]；取出游离体、修复半月板， 可减少关节面的损伤，极大减轻膝关节面损伤带来的深部疼痛 [10]。但随着膝关节进一步退变，清理后的膝关节可能会再次出现疼痛，甚至疼痛程度较治疗前更加严重 [11]。
PRP 富含多种生长因子，可促使软骨、组织修复，加之制备简便、使用方便、成本低等，已成为KOA 治疗的新热点 [12]。PRP 可通过释放大量血管内皮生长因子、胰岛素生长因子等下调促分解代谢基因的表达，抑制环氧化酶-2、金属基质蛋白酶-2 的表达，减轻炎症级联反应，抑制 KOA 病理炎症反应，从而有效修复软骨、滑膜等膝关节退变结构， 促使膝关节功能恢复 [13-14]。且 PRP 来自患者自身， 安全性高，但在整个制备和应用过程中，必须严格无菌操作 [15]。本研究结果显示，治疗后 1、3 个月， 观察组 VAS 评分低于对照组，Lysholm 评分高于对照组，这一结果与文献报道相吻合 [16]。分析原因是膝关节清理术可彻底清除关节腔内软骨降解颗粒和关节软骨磨损后的碎屑等致病因子，改善了膝关节内物理环境；PRP 关节腔内注射治疗可抑制炎性因子的产生，在修复软骨、保护关节的同时改善膝关节内化学环境。二者联用可从多途径发挥协同作用， 从而更好缓解膝关节疼痛，提高膝关节功能。本研究结果同时显示，两组治疗后均未出现明显并发症， 提示 PRP 关节腔注射未增加安全风险。
综上所述，PRP 关节腔注射联合关节镜清理术治疗 KOA 患者，可降低膝关节疼痛评分，提高膝关节功能评分，其效果优于单纯关节镜清理术治疗。
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