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【摘要】 目的：比较髌上与髌下入路髓内钉固定术治疗胫骨骨折患者的效果。方法：选取 88 例胫骨骨折患者作为研究对象，按照随机数字表法分为研究组和对照组各 44 例。研究组采用髌上入路髓内钉固定术治疗，对照组采用髌下入路髓内钉固定术治疗。比较两组围术期指标水平、膝关节功能优良率和并发症发生率。结果：两组手术时间、住院时间和骨折愈合时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；研究组术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；研究组膝关节功能优良率为 88.64%，高于对照组的 70.45%，差异有统计学意（P<0.05）；研究组并发症发生率为 4.55%，低于对照组的 18.18%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：髌上入路髓内钉固定术治疗胫骨骨折患者可减少术中出血量，提高膝关节功能优良率，降低并发症发生率，其效果优于髌下入路髓内钉固定术治疗。
【关键词】 胫骨骨折；髌上入路；髌下入路；髓内钉固定术；膝关节功能
0 引言
胫骨干骨折是临床常见的长骨骨折，发病率占所有下肢骨折的 17%[1]。髓内钉固定术是治疗胫骨骨折的常用方法，具有操作简单、损伤小、术后恢复快等优势 [2-3]。髓内钉内固定术可分为髌上入路和髌下入路 [4]。本文比较髌上与髌下入路髓内钉固定术治疗胫骨骨折患者的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取 2018 年 6 月至 2020 年 2 月佳木斯市中心医院收治的 88 例胫骨骨折患者作为研究对象。纳入标准：符合《骨与关节损伤》中胫骨骨折的诊断标准 [5]；经 CT 或 X 线片确诊；无手术禁忌证。排除标准：妊娠期及哺乳期患者；胫骨骨折手术史者；伴有慢性膝前痛者。患者对本研究内容了解并自愿签署知情同意书，且研究经本院伦理委员会批准（批准文号：2018-A21）。按照随机数字表法分为研究组和对照组各 44 例。研究组男24 例，女20 例；年龄21~60 岁，平均（39.85±3.74） 岁；受伤至手术时间 1~6 d，平均（2.94±0.76）d； 依据股骨转子间骨折（AO/OTA）分型：A1 型 10 例， A2 型 25 例，A3 型 9 例；致伤原因：交通事故 28 例， 摔伤 10 例，砸伤 6 例。对照组男 26 例，女 18 例； 年龄 22~60 岁，平均（40.03±3.11）岁；受伤至手术时间 1~5 d，平均（2.88±0.73）d；依据 AO/OTA分型：A1 型 12 例，A2 型 26 例，A3 型 6 例；致伤原因：交通事故 27 例，摔伤 12 例，砸伤 5 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）， 有可比性。
1.2 方法 所有患者术中均采用英国施乐辉医疗器械有限公司生产的钛制胫骨髓内钉内固定系统治疗。
对照组采用髌下入路髓内钉固定术治疗。患者取仰卧位，全身麻醉。膝关节保持极度屈曲位，于髌骨下缘至胫骨结节处作长度为 5 cm 的手术切口， 逐层切开皮下组织。自髌腱内侧缘纵向切开，并向外侧牵开，充分暴露胫骨最高点，并于最高点对应的髓腔处钻入导针。在 C 型臂 X 线机透视下确认位置正确后，使用中空开口器套入导针打开髓腔， 牵引复位骨折端后将球头导针穿过骨折断端到达胫骨远端髓腔中心，套入球头导针后开始扩髓，每次以 0.5 mm 增加，直至比预测的尺寸大 1.0 mm。扩髓完毕后置入主钉，于 C 型臂 X 线机辅助下观察骨折复位情况，髓内钉位于髓腔中央，连接远端交锁导杆，并于内踝处作 2 个 1 cm 小切口，使用导向器钻孔，后拧入 2 枚合适长度的远端锁钉。连接近端瞄准器，在膝下内侧及外侧各作长度为 1 cm的切口，经瞄准器钻孔、测深后拧入 2 枚长度合适的近端锁钉。最后取下连接杆，拧入主钉尾帽，明确骨折对位良好后缝合髌韧带，冲洗伤口，逐层关闭。
研究组采用髌上入路髓内钉固定术治疗。患者取仰卧位，全身麻醉，膝关节保持半伸直状态，呈15° ~30°。于髌骨上极正中平行于胫骨前棘处作长度为 3 cm 的纵行切口。锐性分离股四头肌肌腱直至髌上囊，在 C 型臂 X 线机透视下明确进针点， 随后行开口扩髓。其余操作同对照组。术后，两组均给予预防感染治疗，术后 3 d 在支具保护下行间歇负重训练，复查X 线片直至骨痂形成后逐步过渡至全面负重训练。
1.3 观察指标 （1）比较两组围术期指标水平， 包括手术时间、术中出血量、住院时间和骨折愈合时间。（2）比较两组膝关节功能优良率。采用美国特种外科医院（HSS）膝关节评分系统评价，包括疼痛（30 分）、功能（22 分）、关节活动度（18 分）、肌力（10 分）、屈曲畸形（10 分）、稳定性（10 分）等 6 个方面，满分 100 分。总分≥ 85 分为优， 70~84 分为良，60~69 分为中，≤ 59 分为差。（3） 比较两组并发症发生率。
1.4 统计学方法 应用 SPSS 22.0 软件进行统计学分析，计量资料以（x—±s）表示，采用 t 检验，计数资料以率（%）表示，采用 χ2 检验，以 P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组围术期指标水平比较 两组手术时间、住院时间和骨折愈合时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；研究组术中出血量明显少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表 1。
2.2 两组膝关节功能优良率比较 研究组膝关节功能优良率为 88.64%（39/44），明显高于对照组的 70.45%（31/44），差异有统计学意义（P<0.05）。见表 2。
2.3 两组并发症发生率比较 研究组并发症发生率为 4.55%（2/44）， 明显低于对照组的 18.18%（8/44），差异有统计学意义（P<0.05）。见表 3。
3 讨论
既往临床常采用髌下入路髓内钉固定术治疗胫骨骨折患者，术中需极度屈曲膝关节，增加了关节复合体的前拉力，加上局部软组织失衡，极易形成畸形；同时在 C 型臂 X 线机透视下需极度倾斜方可获得满意的正侧位图像，此操作期间易碰撞导针； 且术中透视需反复变换小腿体位，易导致骨折端移位或进针点偏移 [6-8]。而髌上入路髓内钉固定术仅要求患者术中略屈膝，能有效避免上述缺点，更有助于膝关节功能的恢复。此外，髌下入路也会不同程度的损伤隐神经、髌韧带、髌股关节面等，导致患者术后出现关节疼痛；而髌上入路对髌股关节面形成的压力小于髌下入路，可在一定程度上减轻疼痛程度 [9-10]。本研究结果显示，两组手术时间、住院时间和骨折愈合时间比较，差异均无统计学意义； 研究组术中出血量少于对照组，膝关节功能优良率高于对照组，并发症发生率低于对照组。提示与髌下入路手术相比，髌上入路髓内钉固定术治疗胫骨骨折患者的效果显著，且安全性高。
综上所述，髌上入路髓内钉固定术治疗胫骨骨折患者可减少术中出血量，提高膝关节功能优良率， 降低并发症发生率，其效果优于髌下入路髓内钉固定术治疗。
参考文献
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