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摘要：骨质疏松性脊柱骨折的发病率随着年龄的增加而迅速增长，是老年人主要的致残致死原因之一 , 严重影响了其生活质量。影像学检查及 BDM 测定是骨质疏松性脊柱骨折诊断方法，其治疗原则是复位、固定、功能锻炼和抗骨质疏松。本文将对骨质疏松性脊柱骨折的诊断及治疗做详细阐述。
关键词：骨质疏松；脊柱骨折；诊疗
0引言
骨质疏松症 (Osteoporosis OP) 是一种以骨量减低、骨组织微细结构退变继而导致骨脆性增加，骨强度降低为病理特征的全身 性、代谢性骨骼系统疾病，是临床常见的骨疾病之一。临床资料表 明骨质疏松症的疾病转归中最严重的就是骨质疏松性骨折 [1]。骨质疏松性骨折 (osteoporotic fracture OPF) 由于骨强度下降，在日常生活中未受到明显外力或受到通常不会引起骨折外力而发生的骨折，亦称脆性骨折（fragility fracture）。据统计，全球约有 2 亿多人患有骨质疏松症，在美国，约 2400 万人患有骨质疏松，中国已 9000万骨质疏松患者，到 21 世纪中叶将超过 2.1 亿，给国家造成了巨大的医疗与经济负担。当前，本病的发病率继续升高，发病年轻化， 其并发的各类骨折严重威胁人类的生活质量 [2-3]。随着年龄的增长 OPF 的发生率也在急剧上升，其中主要以脊柱、髋部、前臂远端等部位最多见，而骨质疏松性脊柱骨折为最常见的并发症之一。
1骨质疏松性脊柱骨折病因病理及危险因素
骨是人体理想的结构材料，在人体中起着承重和杠杆作用。 但是随着人体的衰老过程，骨髂组织出现衰老萎缩，即发生骨质疏 松而造成强度下降，导致骨折。骨质疏松是骨组织量的减少，包括 有机质和无机质的等比例的减少，早期表现为松质骨骨小梁变细、 断裂、消失，骨小梁数量减少，使剩余骨小梁负荷加大，发生显微骨 折。进一步发展，骨皮质内表面 1/3 渐转换成类似于松质骨结构， 骨皮质变薄，造成骨强度明显下降，包括弹性和硬度均降低。随着 年龄增长，骨吸收较骨形成活跃，易发生骨质疏松症；骨质疏松症 分为原发性和继发性两类。其中，原发性骨质疏松症又分为绝经 后骨质疏松症（postmenopausal osteoporosis PMOP I 型 ) 和老年性骨质疏松症（senile osteoporosis SOP II 型）。陈伟珍 [4] 等研究显示女性患者中由于绝经后雌激素水平下降，常引起 I 型原发性骨质疏松症，而进入 60 岁后，患者以增龄性型原发性骨质疏松症为主；刘伯亮 [5] 等对 5200 例骨质疏松患者的研究证明女性发病率明显高于男性。欧洲的一项研究 [6] 表明，1 /8 大于 50 岁的女性和男性有明显的椎体变形，男女性的椎体变形发生率均随着年龄的增加而上升，而女性更加显 著。有报道称，50% 妇女与 20% 男性一生中至少有 1 次 OPF[7]。由此可见年龄 (>50 岁) ，性别 ( 女> 男)是其主要的危险因素 。另外，饮食及长期制动，药物，性激素低下， 维生素 D 缺乏等也是其危险因素。
2骨质疏松性脊柱骨折的临床表现及影像学诊断
2.1临床表现
①疼痛：骨质疏松性脊柱骨折患者主要表现为腰背部疼痛。
②脊柱变形：是骨质疏松性脊柱骨折最典型的临床症状，主要表现 为脊柱生理曲度发生异常改变，如后凸、侧弯畸形，身高缩短和驼背，胸廓畸形等，如后凸畸形严重者可造成脊髓压迫出现截瘫。③ 脊柱骨折不愈合：椎体在外伤作用下发生骨小梁的微骨折，血供系 统受损，引起骨折不愈合，也有人认为骨质疏松患者成骨能力低 下，从而造成骨折不愈合。但上述症状最为重要的，也是病人就诊原因的往往是疼痛，对于腰背部疼痛的程度，临床表现轻重不一， 大部分患者表现比较轻，隐痛或酸胀等不适感，卧床休息后可消 失，只有改变体位如翻身、抬臀动作或站立位时加剧。少部分表现比较重，腰背部的疼痛剧烈，表现为腰背部的抽搐样、痉挛样疼痛， VAS 评分可达 8 分以上。患者惧怕任何形式的翻身活动，拒绝饮食、饮水，大小便等日常活动，给病人造成了极大的痛苦，引起心理症状，最明显的是抑郁症和丧失自尊等。
2.2影像学诊断
X 线平片是诊断脊柱压缩性骨折最基本的方法，在常规 X 线片上，骨质疏松所致脊柱骨折表现为：椎体被压缩变形，骨折常发 生在下胸椎和上腰椎，尤以 T12 和 L1 为著，可单独一个或同时多个椎体受累，椎体前缘骨皮质发生皱褶、中断，边缘模糊。可将椎 体变形分为楔形变形型、鱼椎样变形型、混合型及骨折脱位型。其 中最为严重的是骨折脱位型，伴有明显的下肢神经症状 [8]。同时还可发现椎体有骨密度减低、骨皮质变薄、骨小梁减少等骨质疏松 表现。X 线检查的优点在于操作简便，费用低。但由于脊柱的结构复杂，在平片上其结构相互重叠，并且平片密度分辨率低，因而 对细微的病变常不易发现，容易出现漏诊及误诊。
骨质疏松性脊柱骨折的 CT 特征是骨松质密度减低，表现为整个椎体或中央区域的均匀低密度，或呈斑点状、蜂窝状、不规则 小条片状低密度改变。椎体骨皮质变薄，椎体后角及周边可因增 生性骨赘而呈高密度突起，两侧常不对称，若伴有椎间盘膨出或突 出，则可在椎间盘层面见到环形或突起的软组织密度灶向椎管内 突入；有时还可能见到压缩性骨折或椎体滑脱所显示的椎缘双边 征 [9]。CT 的横断面成像避免了 X 线平片结构重叠的缺点，且密度分辨率高，能发现 X 线平片不易发现的细微改变，检测椎体、椎弓根及附件破坏明显比 X 线平片灵敏。
骨质疏松引起的椎体压缩骨折在 MRI 上表现的特征为多重复发生，多节椎体发病、多种压缩形态和不同时期异常信号同时并存。MRI 在鉴别骨质疏松性脊柱骨折为新鲜亦或是陈旧性骨折具有重要意义。新鲜骨折在 T1W 呈低信号，T2W 及脂肪抑制相呈高信号，而陈旧性骨折的信号与邻近正常椎体相一致，表示骨折椎 体已被脂肪组织所替代，但其形态改变可持续存在 [10-11]。MRI 有良好的软组织分辨率和多轴位成像能力，可以根据压缩椎体的信 号改变大致区分椎体压缩的急慢性以及愈合程度，有助于新鲜骨 折与陈旧性骨折的鉴别及骨折愈合过程的动态检测，这一点是其 他影像学方法所不能比拟的。
骨密度 ( bone mineral density，BMD) 骨密度检测是对于骨质疏松诊断和预测脆性骨折的一项有效技术。BMD 预测骨折的能力与高血压预测脑卒中或血清胆固醇预测心脏病发作的能力相当 或更强。BMD 每减少 1 个标准差，骨折危险就增加 1.5~2 倍。骨质疏松症女性患者，其骨折危险性比同龄人高 3 倍左右。因此， BMD 是最好的骨折危险预测指标，而且所提供的信息远胜于由骨折所得到的信息 [12]。目前有多种 BMD 测量设备，其中 DXA( 中轴双能 X 线吸附法 ) 被 WHO 作为骨质疏松症诊断的金标准 [13]。
3骨质疏松性脊柱骨折的治疗
3.1保守治疗
骨质疏松性脊柱骨折患者常伴有腰背部疼痛的症状，对于这类仅仅表现为疼痛，症状及体征较轻，影像学检查为轻度压缩骨 折、无法耐受手术者可采取保守治疗。保守治疗方法为：对于新鲜骨折可试行手法复位，但是，如果患者就诊时间较晚或者年老体弱不能耐受复位，则仰卧硬板床，一般 3~4 周，腰背部垫软枕使脊柱过伸，具体根据骨折损伤程度决定。3d 后疼痛减轻则进行 5 点法腰背肌功能锻炼，并根据患者的具体情况逐渐增加训练的频率和幅度。6~8w 后，患者戴支具逐渐坐起并逐步下地活动。3 个月内避免弯腰和负重劳动。同时，指导进食含钙丰富的食物和加强日常生活护理，并进行以下药物治疗：疼痛明显者，可给予镇痛药。70 World Latest Medicine Information (Electronic Version) 2019 Vo1.19 No.16
降钙素能减少骨折后急性骨丢失，又对缓解骨折后急性骨痛有一定效果。杨德鸿 [14] 等人研究表明特立帕肽用于骨质疏松的治疗， 增加骨量，促进骨折愈合具有显著的作用，其临床疗效得到大量临 床资料的肯定。通过中医治疗肾虚，使肾阴虚、肾阳虚得到滋补， 阴阳失调得到平衡，也能达到补肾壮骨的效果。由此可见，保守治 疗方法简单，患者痛苦小、费用低、无手术风险而且疗效满意，为大多数患者及其家属所接受。
3.2手术治疗
近几年来，国内外骨科医师治疗老年骨质疏松性脊柱骨折在 外科干预方面取得了很大进展，对于有严重骨质疏松的患者，不主 张保守治疗，保守治疗长期卧床带来诸多并发症：如压疮，坠积性 肺炎，泌尿系统感染等 ，都可危及患者生命，手术治疗以达到早下床活动，预防并发症及降低死亡率的目的 [15]。经皮椎体成型术 ( PVP) 、经皮球囊扩张椎体成形术 ( PKP) 和经皮自体骨移植 ( PBG) 是近年来治疗骨质疏松性脊柱骨折的微创治疗方法。Mcgirt 等[16] 的一项循证研究显示 PKP 和 PVP 在改善脊柱伤病的局部症状、提高整体健康、止痛等方面均比传统方法具有更好的疗效，且两者的 并发症发生率都较低。但有学者经过临床论证，PVP 虽然可达到稳定骨折、恢复椎体力学强度、防止椎体进一步压缩和缓解疼痛的 目的，但是骨水泥渗漏、相邻椎体再骨折、后凸畸形纠正困难等缺 陷依然存在，其中骨水泥渗漏是 PVP 术中较为常见的并发症，骨水泥向椎间盘内渗漏会加剧原有退变椎间盘的损害产生“柱墩效 应 (pi IIareffect)”使其对不良应力的缓冲作用下降增加邻近椎体骨折的风险 [17]。而在 PVP 基础上发展而来的 PKP 经椎弓穿刺后注入骨水泥或相关骨生物组织，可较大程度上增强椎体稳定性，并 有效缓解患者的脊柱疼痛程度，而且在一定程度上降低了骨水泥 渗漏率，有效纠正了后凸畸形和椎体高度。所以不少学者认为采 用 PKP 治疗骨质疏松性骨折其治疗效果优于 PVP[18-19]。
4骨质疏松性脊柱骨折抗骨质疏松治疗
目前我国的骨质疏松健康教育已日益受到关注，并取得一定 成效，但对该病的研究无论是我们中国医师还是普通民众对骨质 疏松的认识仍滞后于欧美等发达国家。国内外研究证实补充钙和维生素 D 被认为是防治 OPF 最安全有效的方法，2008 年美国内科医师学院的“男性骨质疏松症筛检的临床实践指南”指出， 低钙和低维生素 D 饮食可能是骨折的危险因素 [20]。中国骨质疏松性骨折诊疗指南中建议维生素 D、钙制剂每日额外补充元素钙500~600mg[21-23]。近些年来，不少学者通过大量的动物实验和临 床研究显示，现有的多数抗骨质疏松药物对骨折修复和骨折愈合 无不良影响。规范化的常规剂量的双膦酸盐可考虑序贯治疗[24-25]。 甲状旁腺素 (PTH1-34)[26-27] 和维生素K2 有利于成骨 [28-29]。鲑鱼降钙素能减少急性骨丢失、缓解骨质疏松性骨痛，可采用间歇性重 复给药 [30]。
5总结
骨质疏松所带来的骨折其危害性不亚于冠心病等心血管疾 病，骨折后的并发症，致残率及致死率对于病人、家庭以及社会来 说其心理伤害、家庭负担、社会负担是巨大的。在治疗老年性骨质 疏松性脊柱骨折需要考虑两个方面，一方面是骨质疏松症本身的 治疗，另一方面是脊柱骨折的治疗，两者同等重要。积极开展骨质 疏松的三级预防工作，加强全民骨质疏松的认识，倡导良好的行为 方式，控制骨质疏松的危险因素，这对于减少骨质疏松和骨折的发 生及提高人民群众的生活质量，具有重大的意义。
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