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摘要：心房颤动是一种常见的心律失常，冠心病也可导致房颤的发生；心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，是大部分心脏疾病的终末期。在祖国医学中冠心病房颤合并心衰属心悸、胸痹、喘证、水肿等疾病范畴，治疗以益气养阴、活血利水为主。通过分析总结近5年中医药治疗冠心病房颤合并心力衰竭的临床资料，发现中医药治疗冠心病房颤合并心衰有较好的疗效，且较西药治疗有安全性高、远期疗效好的优势，值得临床广泛推广。
关键词：冠心病；房颤；心力衰竭；中药；研究进展
本文引用格式：王翊宁，赵英强.中药治疗冠心病房颤合并心力衰竭的临床研究进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(98):43-45.
0引言
心房颤动是一种室上性心律失常，是临床最常见的心律失常之一[1]；心力衰竭又称充血性心力衰竭，是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，是临床常见的心脏疾病终末阶段[2]。有研究证实[3]，心房颤动是心力衰竭再住院和死亡的重要独立危险因素。目前西药治疗冠心病房颤合并心衰以钾通道阻滞剂类、β肾上腺素受体阻滞剂类、强心苷类、他汀类药物为主，用药相对规范、统一，疗效尚可，但存在安全性低、预后不佳等问题。
由冠心病引起的心房颤动合并心力衰竭在祖国医学中属心悸、胸痹、怔忡、喘证、水肿等疾病范畴，《素问·痹论篇》中提及“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干善噫，厥气上则恐”论述了其症状，《伤寒六书》中有云“心悸者……有气虚，有停饮。其气虚者，阳气内弱，心中空虚而为悸。……其停饮者，由饮水过多，水停心下，心火恶水，不能自安，虽有余邪，必先治悸与水也。”论述了其病因病机，《景岳全书·肿胀》记载的“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病。”论述了其病位。冠心病房颤合并心衰的病因包括先天禀赋不足、气滞血瘀、脉络受阻等，久而久之心脉受损、痰瘀气滞，病情缠绵[4]，因此本病病位在心，累及肺、脾、肾，本虚标实是其主要病机，心气亏虚为其发病之本。有资料显示[5]，冠心病引发的房颤可分为心脾两虚、气虚血瘀、气阴两虚及痰火扰心四种证型，临床上可根据患者的具体表现辨证施治[6]；心力衰竭中医证型可概括为气虚血瘀、气阴两虚血瘀、阳气亏虚血瘀３种基本证型[7]，故以益气、活血、利水为治疗大法[8]。
本文将研究由冠状动脉粥样硬化性心脏病引起的心房颤动的临床用药研究。
经研究发现，以下几类药物均可以治疗由冠状动脉粥样硬化性心脏病引起的心房颤动合并心力衰竭。
1中成药
1.1稳心颗粒
稳心颗粒由党参、黄精、三七、琥珀、甘松组成，是我国第一个经实验证明有多离子通道作用的抗心律失常纯中药制剂[9]。有动物实验研究发现，稳心颗粒可减轻左心室肥厚[10]、心力衰竭和抗心律失常[11]。大量临床研究证明[12-17]，联合稳心颗粒口服治疗冠心病房颤合并心衰，较单纯西药治疗，更能降低患者NT-proBNP水平，减慢心室率，提高LVEF指标，改善患者临床症状，提高个人生活能力，且安全性高，值得临床推广。
1.2芪苈强心胶囊
芪苈强心胶囊是从人参、黄芪、附子、丹参、泽泻、葶苈子、红花、桂枝等中药材中提取而成，为临床常用于治疗心力衰竭的中成药制剂，具有益气温阳、活血通络、利水消肿的作用[18-19]。现代药理研究证明[20-21]，芪苈强心胶囊不仅能够改善心力衰竭患者的左心功能，还可减轻心肌损伤，能够控制心房颤动患者的症状。有研究表明[22-23]，联合芪苈强心胶囊口服治疗，较单用螺内酯治疗，更能改善患者心功能指标，明显提高临床治疗效果。李栋[24]将对照组患者采用胺碘酮治疗，观察组在胺碘酮疗法的基础上加用芪苈强心胶囊，发现联合芪苈强心胶囊，可以改善心功能和肝肾功能，且不良反应少，较单用胺碘酮疗效显著，值得推广。
1.3参松养心胶囊
现代研究表明[25]，参松养心胶囊可以治疗各种心律失常、充血性心力衰竭以及病态窦房结综合征等病症。李春莉等[26]将对照组患者采用常规西药治疗，观察组在对照组的基础上加用参松养心胶囊，用药发现参松养心胶囊能有效控制患者心室率，改善心功能。韩瑚[27]将房颤并慢性心衰患者随机分为两组，对照组给予常规治疗，治疗组在对照组的基础上加用参松养心胶囊口服，治疗后发现，治疗组各项指标均优于对照组，说明参松养心胶囊可有效改善患者的临床症状，提高生活质量。
1.4芪参益气滴丸
芪参益气滴丸广泛应用于临床，具有多方位、多靶点，调节多种生物途径的作用[28]，可以益气活血、利水消肿[29]。祖德金等[30]将患者随机分为对照组和治疗组，两组均给予美托洛尔缓释片治疗，治疗组联合芪参益气滴丸口服，持续治疗后发现，与单纯西药常规治疗相比，联合芪参益气滴丸的治疗组可以较好地控制房颤心室率，改善心功能。
1.5夏橘化瘀胶囊
夏橘化瘀胶囊由太子参、丹参、当归、麦冬、五味子等组成，有益气养阴、化痰祛瘀、养心安神之功。动物实验研究表明夏橘化瘀胶囊具有调节血脂[31]，降低心肌耗氧量等作用。张华涛等[32]选取房颤伴射血分数保留心衰患者随机分组，对照组给予规范的抗心衰治疗，治疗组在对照组的基础上加用夏橘化瘀胶囊，用药后发现治疗组总有效率优于对照组，说明联合夏橘化瘀胶囊能明显改善心功能。
1.6定心颗粒
定心颗粒主要由郁金、白芍、太子参、麦冬、桂枝、合欢皮、龙齿、珍珠母、炙甘草等组成，有研究显示，定心颗粒的多种成分可以维持交感、迷走神经内分泌稳态，减少肾上腺素异常分泌，降低了自主神经异常对心肌膜离子通道的影响，从而减少房颤的发生[33]。毕明辉等[34]选取阵发性房颤并慢性心衰患者随机分组，两组均给予相应基础疾病药物治疗，在此基础上，对照组予胺碘酮治疗，观察组予定心颗粒治疗，治疗后发现，在改善心功能方面，定心颗粒较胺碘酮疗效更好，在控制房颤方面，两者无明显差异。
2中药汤剂
2.1加味补阳还五汤
加味补阳还五汤由黄芪、桂枝、当归尾、红参、地龙、赤芍、川芎、桃仁、红花组成。方中黄芪补气行血，当归尾补血活血，红参大补元气，桂枝温通经脉，赤芍、桃仁、地龙、红花、川芎活血化瘀；诸药合用，补气行血。现代药理研究发现[35]，加味补阳还五汤可以改善内皮细胞功能、抗氧化损伤。孙健[36]发现，联合加味补阳还五汤较单用西药治疗，更能改善患者心功能、控制房颤心室率，且安全性较高。张保国等[37]则发现应用加味补阳还五汤，较应用胺碘酮能更好的减慢患者心率，改善心功能及其临床症状，疗效优于胺碘酮。
2.2养阴复律汤
养阴复律汤由太子参、五味子、麦冬、丹参、当归、山茱萸、浮小麦、酸枣仁、炙甘草等组成，方中太子参益气养阴，为君；麦冬、五味子益气敛阴，为臣；丹参、当归活血通络，山茱萸、浮小麦、酸枣仁养阴宁心定悸，共为佐药；炙甘草通阳复脉，为使；诸药合用，益气养阴、活血通脉。李春昱[38]将老年性永久性心房纤颤伴心功能不全患者随机分组，对照组采用西医药物治疗，治疗组在对照组的基础上加用养阴复律汤口服及药液浴足，治疗后发现，治疗组BNP水平较治疗前降低、心室率低于对照组、心功能分级优于对照组，说明养阴复律汤口服及足浴在改善心功能及降低心室率方面，疗效较单纯西药治疗更有优势。
2.3养阴复脉汤
养阴复脉汤是依据《校注妇人良方》“天王补心丹”加减化裁而成，由太子参、生地黄、天冬、丹参、茯苓、当归、柏子仁、酸枣仁、五味子、玄参、麦冬、远志等组成，方中生地黄滋阴养血，天冬、麦冬养阴生津，当归补血润燥，酸枣仁、柏子仁具养心安神，丹参活血祛瘀，五味子益气生津，玄参滋阴降火，茯苓、远志养心安神，太子参补气益脾；诸药合用，滋阴养心、润脉止痛。勾伟华[39]将阵发性心房颤动合并冠心病心力衰竭患者随机分组，对照组行常规治疗，治疗组在对照组的基础上加养阴复脉汤口服，用药后发现，治疗组总有效率明显高于对照组，合用养阴复脉汤较单纯西药治疗更能改善心房颤动和心功能，提高患者治疗效果。
2.4五参汤
五参汤为益气养阴、活血定悸代表方之一，由丹参、人参、沙参、苦参、玄参等组成，方中人参益气养阴，沙参、苦参、玄参清热养阴，丹参活血补血。黄深等[40]建立心梗后心衰大鼠模型24只纳入实验，随机分为心衰组及五参汤组，另有假手术组，五参汤组给予五参汤，心衰组及假手术组给予等量0.9%氯化钠溶液，给药后发现，五参汤组大鼠心功能明显改善，左心房扩大程度、房颤诱发率及诱发持续时间、心房纤维化均能得到抑制。
2.5益气养阴活血化瘀方
益气养阴活血化瘀方为生脉饮加减，由党参、麦冬、玉竹、生地黄、赤芍、丹参、当归、黄芪、黄精、甘松、三七粉、炒白芍组成。现代研究表明，此方可以抑制冠脉血量增加、改善缺氧心肌的能量代谢等[41]，在临床中多用于冠状动脉粥样硬化等疾病的治疗[42]。罗俊等[43]将心衰合并房颤的患者随机分组，对照组给予常规抗心衰治疗，实验组使用益气养阴活血化瘀方，治疗后发现，实验组超声心动图指标、血清学指标、远期临床效果显著优于对照组，降低了不良事件发生的可能。
2.6护心汤
护心汤从生脉饮化裁而来，由白芍，人参，麦冬，五味子，三七，龙骨，牡蛎等组成，方中人参大补元气，麦冬养阴清热，五味子敛汗生津，三七活血化瘀，龙骨、牡蛎重镇安神；诸药合用，益气复脉、养阴安神。刘晓凯[44]将心房颤动伴充血性心力衰竭患者随机分组，对照组采用常规治疗，观察组在对照组的基础上加用护心汤治疗，治疗1个月后发现，观察组总有效率高于对照组，说明加用护心汤可以改善患者临床症状，提高治疗有效率。
2.7真武汤合苓桂术甘汤
真武汤合苓桂术甘汤由黄芪、熟附片、茯苓、桂枝、白术、三七、葶苈子、酸枣仁、泽泻、炙甘草、白芍组成，方中熟附片温补心肾之阳，黄芪补气行水，桂枝、茯苓通阳利水，酸枣仁安心神，泽泻利水，葶苈子泻肺利水强心，三七化瘀活血；诸药合用，扶阳利水。尤海玲等[45]发现，应用真武汤和苓桂术甘汤的治疗组总有效率以及各项指标改善程度优于对照组，且不良反应发生例数低于对照组，说明真武汤合苓桂术甘汤更安全更有效。
3中药针剂
3.1注射用益气复脉
注射用益气复脉组方为红参、麦冬、五味子，其采用冷冻干燥技术最大限度地保障了药物效果[46]。方中红参大补元气、益肺生津，麦冬养阴生津，五味子收敛心气，诸药合用，益气复脉、补肺泻水、养阴生津[47]。苏海燕等[48]发现，联合注射用益气复脉，较单纯西药治疗可以更好的控制心室率，改善心功能。
3.2参附注射液
据现代药理研究显示，参附注射液的有效成分主要为人参皂苷和乌头类生物碱[49]，能调节心肌细胞ATP酶活性，恢复心肌膜内外电平衡和心肌的收缩功能[50]，具有改善微循环、抗心肌缺血再灌注损伤、抗心力衰竭、抗心律失常等作用[51]。田鲜美等[52]发现，加用参附注射液治疗，能明显改善患者中医症状积分、缓解患者临床症状，说明参附注射液能够改善患者的生活质量，提高心肌收缩力，使心肌重构。
3.3大株红景天注射液
《神农本草经》中将红景天列为药中上品，“景天，味苦，平，主大热，火疮，身热烦；邪恶气”。现代研究结果表明，大株红景天注射液有提高超氧化物歧化酶，扩张小动脉等作用，可以改善冠状动脉血流，恢复心肌收缩力等[53]。陈源等[54]将患者随机分成两组，两组患者均给予西药常规治疗，治疗组加用大株红景天注射液，治疗后发现，治疗组临床疗效及CRP水平均优于对照组，说明大株红景天注射液可以改善心脏供血供氧，恢复心肌收缩力，疗效显著。
通过总结可以发现，大量临床研究中，以参类、黄芪、丹参、三七等最为常用，现代药理研究显示，党参中含有菊糖和多种氨基酸，能抗心肌缺血，提高心输出量而不影响心率，对异丙肾上腺素引起的组织耗氧增加有一定的保护作用[55]。太子参具有改善心功能、抗氧化等作用[56]。黄芪能增大心脏收缩振幅和提高心排血量，起到良好强心作用，其成分总皂苷能有效改善心肌的收缩与舒张功能，同时增加冠状动脉流量，发挥保护心功能功效[57]。丹参具有减轻心肌缺氧损伤，保护心肌；抗心律失常，减小心肌梗死面积等作用[58]。三七所含的三七总皂甙能阻滞慢钙通道，降低心肌细胞自律性，减慢传导，延长动作电位时程和有效不应期，减慢心率，降低心肌耗氧量，改善心肌缺血[59]。当归有扩血管、抗心肌缺血等作用[60]。甘松的主要成分与离子通道中的特异蛋白结合后，对延迟整流钾电流和瞬时外向钾电流有浓度依赖性阻滞作用，具有抑制膜电位及延长心电位的作用，可有效抑制折返激动，减慢心率[61]。泽泻不仅可以阻碍钠的重吸收，还具有利尿、抗动脉粥样硬化等多重药理作。降香具有舒张血管，增加冠状动脉血流量等作用[63]。
综上所述，由冠状动脉粥样硬化性心脏病引起的心房颤动合并心力衰竭是临床中一种极其常见的疾病，临床上以心悸，乏力，呼吸困难，运动耐力下降等为主要症状。通过收集资料可以发现，对于冠心病房颤合并心力衰竭患者的中药治疗，以中成药应用最为广泛，其中又以稳心颗粒因其治疗效果好、不良反应少而被患者广泛使用和认可，同样芪苈强心胶囊、参松养心胶囊也因能改善患者心功能在逐步应用于临床之中，芪参益气滴丸及夏橘化瘀胶囊虽然也有一定改善患者心功能及临床症状的作用，但临床使用不够广泛；中药汤剂虽有加味补阳还五汤以及由生脉饮化裁而来的大量方剂，但因其药物种类不够集中、药物剂量不够统一、药材煎煮不够规范，临床上尚未由大量临床研究；中药针剂将中药有效成分提取而成，虽然临床证实有一定的疗效，但同时也失去了中药君臣佐使配伍的精髓所在。同样我们可以发现，中药治疗冠心病房颤合并心衰的临床研究，具有药物种类繁杂、样本量小、观察周期短、病症诊断不够统一的缺点。在今后的研究中，应逐渐完善中医对病症的诊断标准，规范中药制剂的成分及用量，从而进一步大样本量观察中药治疗的临床疗效，提高中药治疗冠心病房颤合并心力衰竭的临床有效率。
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