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摘要：目的观察吲哚美辛用于预防胆总管结石患者行内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）后胰腺炎的效果情况。方法研究开展自2018年1月至2019年6月，研究对象是该期间内来我院接受ERCP术治疗的胆总管结石患者198例，按硬币法随机进行分为二组，对照组为术后单用抑制胰酶分泌药物，预防组为在术后抑制胰酶分泌药物基础上术前30 min肛塞吲哚美辛栓，对比指标包括血淀粉酶水平、高淀粉酶血症和胰腺炎发生率。结果术前二组血淀粉酶水平无显著差异（P>0.05），但术后4 h及12 h预防组淀粉酶水平显著低于对照组（P<0.05）；预防组ERCP术后高淀粉酶血症发生率8.1%低于对照组的18.2%，胰腺炎发生率2.0%也低于对照组的5.1%，差异值皆具统计学意义（P<0.05）。结论预防性肛塞吲哚美辛有利于降低胆总管结石患者ERCP术后淀粉酶水平，减少高淀粉酶血症，降低胰腺炎发生率。
关键词：吲哚美辛栓；内镜下逆行胰胆管造影术；胆总管结石；胰腺炎；高淀粉酶血症
本文引用格式：邱彩玉,张照果,许亚平,等.吲哚美辛栓预防胆总管结石患者ERCP术后胰腺炎的临床观察[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(104):209-210.
0引言
临床目前对于胆总管结石的治疗，常采用内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）。而术后常见并发症包括急性胰腺炎（post-ERCP pancreatitis，PEP）和高淀粉酶血症。若是发生在老年患者当中，会加速病情的进展，更直接危及到其生命安全。吲哚美辛为非甾体类抗炎药物，可经对磷脂酶A2的抑制缓解组织损伤，有降低内镜术后血淀粉酶、预防术后胰腺炎发生的积极作用[1]。非甾体类消炎药若采用口服的方式给药会造成胃黏膜损伤，严重者可引起溃疡、出血，而本研究中通过直肠给药则能够避免上述不良事件的发生。下面就对采用肛塞吲哚美辛预防胆总管结石患者ERCP术后发生PEP及高淀粉酶血症的作用予以观察。
1资料与方法
1.1临床资料。研究开展自2018年1月至2019年6月，研究对象是该期间内来我院接受ERCP术治疗的胆总管结石患者198例。入组标准：①皆由CT、B超、MRCP等影像学手段确诊是胆总管结石；②符合ERCP手术指征；③年龄介于18-88周岁之间。排除标准：①术前即合并胰腺炎；②处于妊娠期、哺乳期的妇女；③有精神类疾病或是其它严重系统性疾病者；④对本次用药过敏者；⑤拒绝进入该项研究。本次实验研究由医院医学伦理委员会批准、通过，在患者及其家属知情同意并自愿的情况下进行。按硬币法随机进行分为二组，对照组99例，其中男52例，女47例；年龄33-88岁，平均（58.0±10.3）岁；预防组99例，其中男54例，女45例，年龄30-83岁，平均（60.3±8.8）岁。经比较检验可知组间差异并无统计学意义（P>0.05）。
1.2方法
1.2.1药品和器械：吲哚美辛栓（每支100 mg、湖北东信药业）、山良菪碱（每支10 mg，上海现代哈森药业）、盐酸哌替啶（每支10 mg、青海制药厂）、地西泮（每支100 mg、济南永宁药业）。侧视十二指肠镜（Olympus TJF-260），0.89 mm黄斑马导丝（杭州安瑞），弓形切开刀及取石网篮（Olympus）、取石气囊（南京微创或者久宏），高频发生器（德国ERBE-200），X光机（荷兰，飞利浦）。
1.2.2试验方法：所有患者做好术前8 h禁食水的准备，预防组在手术开始前的半小时使用吲哚美辛栓100 mg肛塞，再于手术开始前10 min予以5-10 mg的地西泮、10 mg山莨菪碱10 mg以及50 mg杜冷丁肌注。所有ERCP操作由两位固定的操作熟练的内镜医师操作，按照硬币法分组，给患者随机入组的操作者与ERCP操作人员由不同人员完成。对照组除了手术前半小时不使用吲哚美辛栓之外，其它操作方法与预防组相同。造影剂选用30%泛影葡胺（对碘过敏试验呈阳性者则选择优维显造影）。手术前10 min，患者口服10 mg利多卡因胶浆，行咽喉部表面麻醉处理，避免内镜给其造成的严重刺激。手术过程始终全程吸氧，监护心电与血氧饱和度。ERCP术操作：在取俯卧位手术体位，常规进镜，当进镜到达了十二指肠降部后，再把镜身拉直，调整好乳头的位置，患者皆使用导丝超选技术插管，切开刀导丝超插管成功后，小剂量注入造影剂，观察得到胆总管结石的数量和大小等方面内容，依据于此再确定乳头切开大小、柱状气囊扩张和如何取石的方法。通常是经取石网篮取石、柱状气囊扩张取石或碎石处理，再通过取石球囊的使用，把胆总管当中的泥沙样结石或者是残余的碎石取出来。术毕，完成鼻胆管引流管的常规留置。患者术后常规禁食，监测生命体征，给予抑酸、抗感染及抑制胰酶分泌等常规药物治疗，若腹痛明显或者发热，行上腹部CT检查。
1.3统计内容。①分别在术前、术后4 h以及术后12 h这三个时间点对患者血淀粉酶水平进行检测；②观察患者有无发生PEP，PEP的判定采用Cotton发布的诊断标准：ERCP术后上腹部有显著压痛，持续至术后24小时以上，血淀粉酶水平超过正常值的3倍及以上。③以术后二次血清淀粉酶任意一次超过正常值上限（220U/L），但不伴有局部及全身并发症状，可作为高淀粉酶血症的诊断依据[2]。
1.4统计学处理。采用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理，计量资料以±s表示、计数资料以%表示，使用t与χ2分别检验计量与计数资料。假设检验标准为P=0.05，小于该值时表示存在统计学意义。
2结果
2.1肛塞吲哚美辛对ERCP术后血淀粉酶水平的影响。术前预防组和对照组血淀粉酶水平无显著差异（P>0.05），但术后4 h及12 h预防组淀粉酶水平要比对照组更低（P<0.05），有统计学意义，见表1。
2.2肛塞吲哚美辛对ERCP术后高淀粉酶血症及胰腺炎发生的影响。预防组ERCP术后高淀粉酶血症发生率8.1%低于对照组的18.2%，胰腺炎发生率2.0%也低于对照组的5.1%，差异值皆具统计学意义（P<0.05），其中对照组发生一例急性重症胰腺炎，见表2。
3讨论
近些年以来，ERCP在胆胰疾病的治疗上发挥着愈来愈重要的作用，该方法存在着损伤小、恢复快，费用低等的优势，但却有高淀粉酶血症、胰腺炎、出血、穿孔等并发症的风险。其中最常见的并发症便是急性胰腺炎与高淀粉酶血症。正常来说，术后3-4 h患者血清淀粉酶会升高，到24-48 h便会恢复如常[3]。虽然大部分患者术后胰腺炎的发生都是轻型的，但不乏重型患者的存在，本实验中对照组就发生一例急性重症胰腺炎，特别是当发生在老年患者群体当中时，更会加速其疾病进展，还会加大其经济负担、增加其疾病相关死亡率。
因此，怎样预防PEP的发生，是临床不断探索、致力于解决的问题。PEP的发生，目前并无确切病理机制，有研究认为，ERCP手术操作不可避免的会造成化学性、物理性损伤，尤其是女性，既往有胰腺炎病史，胆总管不扩张者，更诱发感染，而这些均会引发炎性水肿、十二指肠乳头括约肌损伤等，阻碍胰液的顺利排出、激活胰酶，最终诱发胰腺炎。同时施术者的施术手法也在很大程度上影响ERCP术后胰腺炎的发生机率，例如多次插管、多次造影等均会加大胰腺炎并发风险。目前临床中用于预防PEP的方法主要包括内镜技术预防和药物预防等两大方面。其中内镜技术预防主要包括提高内镜操作技术、应用鼻胆管引流、胆管塑料支架引流以及胰管支架置放术等。尽管内镜技术进步可在很大程度上减少PEP的发生，但是该方法往往会给患者带来较为严重的经济负担，因此普遍适用性较差[4]。针对药物预防，目前临床主要采取降低胰液分泌、胰酶活性抑制剂和降低十二指肠括约肌压力等手段来预防胰腺炎的发生[5]。非甾体类抗炎药物的临床应用表现出抑制环氧化酶活性的特点，有值得肯定的镇痛、抗炎以及退热效果。其中吲哚美辛的应用更是受到临床推广，其用于胰腺炎损伤组织当中，能通过阻滞中性粒细胞的大量聚集来减少炎症反应，继而防止胰腺炎发生[6]。上文结果数据显示：预防组患者不仅胰腺炎发生率、高淀粉酶血症发生率要低于对照组，而且术后4h及12h血淀粉酶水平结果也要更低于对照组，说明预防性采用吲哚美辛有助于降低ERCP术后血淀粉酶水平，同时可以降低ERCP术后高淀粉酶血症及PEP的发生率。综而可见：预防性采用直肠肛塞吲哚美辛有利于降低胆总管结石患者ERCP术后胰腺炎、高淀粉酶血症发生率。但本研究也有不当之处，比如，胆总管结石大小、多少及胆总管是否增宽、胰管有无显影、胆总管有无切开等均未在本次研究分组中体现，以后可以通过更细致的分组及更大的样本量扩大研究。
参考文献
[1]刘云燕,丁百静,陈明锴,等.吲哚美辛栓预防高危人群发生内镜逆行胰胆管造影术后胰腺炎给药时机的前瞻性研究[J].中国内镜杂志,2016,22(3):23-28.
[2]柴小兵,罗金键.吲哚美辛不同时段给药预防内镜逆行胰胆管造影取石术后胰腺炎的效果[J].解放军医学院学报,2016,37(10):1064-1066,1071.
[3]杨红旗,洪丽莉,郭艳芳,等.吲哚美辛栓纳肛降低高风险患者ERCP术后胰腺炎发生率的效果[J].武警医学,2018,29(12):1113-1116.
[4]陈龙艳,于红刚.国内胰管支架置入预防内镜逆行胰胆管造影术后胰腺炎的Meta分析[J].疑难病杂志,2016,15(1)：65-69.
[5]翟莉莉,黄坤,于久飞,等.吲哚美辛栓预防内镜逆行胆胰管造影术胆总管取石术后胰腺炎的研究[J].中国医药,2016,11(6):836-838.
[6]詹翔,周玉保,金树,等.吲哚美辛栓预防ERCP术后胰腺炎及高淀粉酶血症临床效果研究[J].肝胆外科杂志,2016,24(6):409-412.
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