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摘要：医院获得性肺炎（HAP）是一种在医院内常见的重症感染性疾病，发病快，预后差，病死率极高。HAP在我国的发病率为1.3%-3.4%，病死率为30%-70%，严重影响基础治疗效果，增加医疗负担。而重症医院获得性肺炎（SHAP）更是引起人们的高度关注。SHAP的菌群分布和危险因素近年来虽已有完整的报道，但其发病率和致死率依然很高。由此本文将整理国内外近年来对SHAP的临床诊治经验，以期为临床上预防和治疗SHAP提供参考，下面就SHAP的诊断以及治疗作如下阐述。
关键词：医院获得性肺炎；重症；临床诊治
本文引用格式：曾能永.重症医院获得性肺炎诊治新进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(99):123-124.
1SHAP的诊断
从1995年起，美国胸科学会（ATS）颁布就为确诊SHAP制定了界定标准且延用至今，受到各国的采用：(1)住入重症监护病房(ICU)；(2)呼吸衰竭：需要机械通气或为维持动脉血氧饱和度(SaO2)>90%，需要吸气氧浓度(FiO2)>35%；(3)病变迅速进展，X线可见累及多个肺叶或双肺有浸润性病变并出现空洞；(4)有严重脓毒血症的证据：低血压和(或)休克致器官功能障碍[收缩压<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒张压<60 mmHg]，需要用血管升压药超过4 h；尿量<20 mL/h或<80 mL/4 h(除非有其他原因可以解释)，或急性肾功能衰竭需要透析。在此基础上，中华医学会呼吸病学分会将晚发性HAP(入院≥5 d，机械通气≥4 d)和重症患者的HAP也纳入了SHAP的诊断范围[1]。近年来，降钙素(PCT)、C-反应蛋白(CRP)与D-二聚体(D-D)联合检测ICU医院获得性肺炎(HAP)受到广泛关注，该诊断具有较高的敏感性及准确性，更好地反映了肺炎严重程度[2-3]。此外还有临床证明，联合检测血清可溶性髓样细胞触发受体（s TREM-1）和PCT有助于早期诊断重症社区获得性肺炎，动态监测s TREM-1水平变化对疗效的评价、指导抗生素的使用和患者预后的判断具有重要的临床意义；Ⅱ型肺泡细胞表面抗原(KL-6)与D-二聚体(DD)在医院获得性肺炎(HAP)早期诊断及预后评估中可能存在应用价值[4-5]。
2SHAP的治疗
2.1抗生素治疗
在早期，SHAP的经验性抗菌治疗遵循“猛击”原则，立即使用超广谱治疗方案，在一旦获得细菌学诊断后应立即改用有针对性的、敏感的、相对窄谱的抗生素治疗[3]。但是随着抗生素滥用的影响，限制了临床药物的选择。因此抗生素的联合使用适用于SHAP，并且根据临床和微生物标准进行降级；充分选择β-内酰胺类药物，并结合药代动力学/药效学（PK/PD）分析来优化抗微生物剂量给药方案；对于含有多重耐药病原体的患者，可以选择气溶胶抗生素进行辅助雾化治疗[6]。目前临床上数据显示，亚胺培南/西司他丁在治疗重症医院获得性肺炎具有较好的临床效果。亚胺培南结合西司他丁钠使用，可抑制亚胺培南在体内的降解代谢能力，提高药物浓度，延长抗菌时间[7-8]。在对头孢类或其他抗生素类耐药的情况下，给予替加环素治疗，首次剂量100mg加入100mL的生理盐水中静脉滴注，12h/次，持续剂量改为50mg，连续治疗14d。该方案在临床上可以有效治疗多重或泛耐药鲍曼不动杆菌引起的重症医院获得性肺炎[9]。临床用药显示，替加环素联合舒巴坦制剂治疗多重耐药/泛耐药鲍曼不动杆菌感染具有更好的疗效[10-12]。比阿培南是新一代碳青霉烯类抗生素，因其稳定性高，耐药少，毒副作用小的特点常用于重症肺炎，比阿培南联合血必净注射液或者乌司他丁使用，治疗重症医院获得性肺炎效果良好，安全性较高[13-15]。
2.2皮质类固醇疗法
郭茹等mate分析显示，2013年至2016年皮质激素辅助治疗重症肺炎的文章稳定在每年有3篇左右，且一半的研究来自于中国，说明我国研究者对该领域保有持续关注，有临床中应用的需求[16]。皮质类固醇是很强的一类抗炎药，可以阻断炎症级联，近年来在重症社区获得性肺炎（SCAP）中的应用越来越广，但其广泛的不良反应也使得这类疗法具有争议。创伤性脑损伤是SHAP很常见危险因素，Asehnoune等[17]临床测试发现，低剂量氢化可的松与氟氢可的松对预防医院获得性肺炎可能具有疗效，但具体作用还需进一步验证。这为治疗SHAP提供新的思路。
2.3噬菌体疗法
噬菌体是以物种特异性方式感染细菌的病毒，有可能作为治疗SHAP的新疗法。目前在动物研究中，噬菌体治疗可预防和治疗铜绿假单胞菌，肺炎克雷伯菌和肺炎链球菌[18-21]。此外，一些临床试验也报道了噬菌体疗法在治疗SCAP患者方面具有良好的前景，并没有带来任何严重的副作用[22]。
2.4非抗生素治疗
最近，研究者已经探索了几种非抗生素治疗作为SCAP的辅助治疗，包括针对细菌毒素的中和抗体，免疫球蛋白，胸腺素，粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF），低分子量/正常肝素，间充质干细胞（MSCs）和生长因子[23]。倪杰等[24]发现生脉联合胸腺肽α1治疗对SHAP患者有免疫调节作用，其机制可能是通过增加CD4+细胞的数量与功能。因此在积极控制感染的同时，应用生脉联合胸腺肽α1，可增强机体的免疫防御作用，减轻炎症反应，提高抗菌药物的疗效，从而改善高龄医院获得性重症肺炎患者的病情及预后。胸腺肽α1联合肺泡灌洗可提高铜绿假单胞菌定植的支气管扩张患者的免疫功能，减少其炎症反应及临床症状，降低呼吸道再次感染发病率，且胸腺肽α1药物耐受性好，不良反应小[25]。François等[26]表明，金黄色葡萄球菌α毒素中和单克隆抗体（AR-301）的辅助治疗对金黄色葡萄球菌引起的重症肺炎ICU患者有一些临床益处。Meisel等[27]研究表明，GM-CSF可逆转单核细胞失活，减少机械通气和住院/ICU停留所需的时间。Johanne[28]等临床发现，严重肺炎患儿血浆中GM-CSF浓度显着升高。另外对动物模型的研究表明，GM-CSF表达升高可增强先天免疫力，并有可能降低流感病毒引起的发病率和死亡率[29]。
3结语与展望
不得不说，SHAP的诊断和治疗地位无独有偶。sTREM-1和PCT不仅有助于早期诊断重症社区获得性肺炎，动态监测sTREM-1水平变化更是对疗效评估、后续指导抗生素的应用具有重大意义。而在SHAP的治疗中，抗生素的初始经验治疗时，及时、足量、合理用药十分关键。但由于耐药性原因，缩小了用药范围，因此联合用药和积极开发新药具有临床意义。在使用抗生素的过程中，应及时跟进病人情况，积极进行药物疗效监测，适时调整药物选择和剂量。基于SHAP发病原因的复杂性，应注意医疗操作的规范，减少不必要的感染；在治疗的同时，注意患者身体情况，提高患者自身免疫力，防范风险。随着医疗水平的不断增长，对于SHAP的治疗不仅仅局限于抗生素的使用，皮质类固醇疗法、噬菌体疗法和非抗生素治疗都为临床治疗SHAP提供新的思路。
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