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摘要：目的探究重视监护病房胸、腰椎骨折患者行肠内营养期间发生误吸的原因并归纳护理措施。方法选择2017年1月至2018年12月于我院重症监护室住院并接受肠内营养的胸、腰椎骨折患者40例参与本次研究，对患者住院接受肠内营养期间发生误吸的原因进行分析，并提出有效的护理措施。结果40例患者中，共有8例发生误吸，体位不当2例、营养管移位1例、胃潴留1例、气管导管气囊充气不足1例、营养液灌注量与速度过高1例、营养管选择不当2例。误吸发生率为20.00%。结论在肠内营养期间发生误吸的主要原因有体位不当、营养管移位、胃潴留、气管导管气囊充气不足、营养液灌注量与速度过高、营养管选择不当等，因此在患者住院期间加强误吸风险评估、口腔护理等护理管理能够减少发生误吸的概率，值得引起临床重视。
关键词：重症监护病房；肠内营养；胸、腰椎骨折患者；误吸；临床护理
本文引用格式：王靖,蓝仁佳.重症监护病房胸、腰椎骨折患者肠内营养期间误吸原因分析及护理[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(97):336,348.
0引言
严重创伤、严重感染以及重大手术后的患者通常可伴有重度的呼吸功能障碍，需要采取呼吸机机械通气，在机械通气期间患者均可出现不同程度的营养不良现象，需要医疗手段供给营养，肠内营养（EN）是对危急重症患者给予营养支持的重要临床措施，能够保证患者机体运转所需的营养供给[1-3]。但肠内营养实施期间可能并发反流与误吸的情况，这将严重影响肠内营养实施效果，严重时可导致呼吸机相关性肺炎（VAP）。为减少误吸和反流等不良事件的发生，对患者的护理工作必须到位，本次研究旨在探究发生误吸的原因，以及如何提升护理质量以减少误吸等不良事件的发生，为此选取了我院2年来收治的严重创伤患者进行探究，现将结果做如下报道。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2017年1月至2018年12月于我院重症监护室住院并接受肠内营养的胸、腰椎骨折患者40例参与本次研究。所有患者中，男性11例，女性9例，患者年龄25~60岁，平均（40.12±8.24）岁，胸7椎体压缩性骨折12例、胸4椎体压缩性骨折11例、胸12椎体压缩性骨折10例、腰椎骨折7例。本次研究经我院伦理委员会审批后实施。
纳入标准：①所有患者均经影像学检查、临床诊断确诊为胸椎或腰椎骨折。②所有患者及其家属对本次研究知情并自愿参与。
排除标准：①合并心、肝、肾等重要脏器功能严重障碍或器质性损害者。②有精神病史、依从性差难以配合本次研究者。③临床资料缺失者。
1.2方法
在保证患者肠道通畅的情况下，对危急重症患者早期实施肠内营养。以患者年龄为依据，选择不同鼻胃管、鼻肠管，测量留置胃管的长度，将胃管经鼻腔置入胃部，插管深度控制在55~60 cm。证实饲管进入胃内后，取5%的糖水100 mL混入100 mL生理盐水，制成盐糖水后经饲管中注入，对患者的反应进行严密观察，如无呕吐、腹胀、腹痛等不适感，则可进行肠内营养，肠内营养液初始以米汤为主，后可逐渐过渡到匀浆饮食[4]。在进行营养液灌注操作时，应当使用肠内营养泵控制灌注速度，初始剂量控制在较小范围，观察患者肠道耐受情况以此为依据进行输注速度和数量的调整，在翻身前后0.5 h内和吸痰操作中暂停肠内营养液的泵入。在对胃管内行注食、注药操作时，应以抽取空针活塞的方式让注入物在重力作用下缓慢流入胃内[5]。
1.3误吸判定标准
①患者出现明显的呕吐症状，心率突然加快、血氧饱和度骤降。②患者肺部出现明显啰音，同时伴有气促的现象。③胃内容物在患者的气道中被抽出。④影像学提示支气管受到异物刺激发生痉挛现象，表现为支气管炎性改变、肺气肿、肺纹理增粗等[6]。
2结果
40例患者中，共有8例患者发生误吸，主要原因有体位不当、营养管移位、胃潴留、气管导管气囊充气不足、营养液灌注量与速度过高、营养管选择不当等原因，具体原因和例数分布见表1。
3讨论
3.1肠内营养期间发生误吸的原因分析
①体位不当。在给予患者营养支持时未及时调整床头高度，导致营养液顺着气道食管瘘、食管反流至气管和支气管，造成呛咳。连续仰卧、平卧、床头角度低平均可增加反流风险[7]。②营养管选择不当，机械通气的患者同时伴有强烈异物感，口腔分泌物增加可导致患者出现反胃、恶心和呕吐的症状，营养管的直径与患者受到的刺激密切相关，直径越大，受刺激越强，另外，营养管置入深度也对患者有着严重影响，若置入深度不当，可增加反流和误吸风险。③营养管位移，患者在进行翻身、接受胸部物理治疗时可牵扯管路，在营养管固定不牢固的情况下容易导致营养管脱出，部分患者应激反应较大，甚至自行将营养管拔出，大大增加了发生吸入性肺炎的风险[8-9]。④胃潴留，如营养液灌注速度较快，胃内营养液来不及消化形成残留，由于患者肠蠕动能力较弱，胃排空耗时增加，加重了患者肠胃负担，在患者进行吸痰、咳嗽等动作时，其腹压增加，胃液反流的几率也大大增加。⑤气管导管气囊充气不足，在患者插管后，其喉部运动受到抑制，喉部对外界刺激反应降低，保护性反射的能力下降，器官括约肌群受到气管内套囊的压迫，使其对胃内容物逆流的抑制作用下降。此外，在机械通气期间，腹内压增加，参数设置不当、气囊漏气或充气不足等原因均可导致胃内容物反流，进而发生误吸。⑥营养液灌注速度过快，灌注量不合理。在放置营养管接受肠内营养的过程中，患者的食管括约肌功能受到影响而减弱，此时注入速度过快或注入量变大均可导致患者胃内压力迅速升高，对交感神经末梢和迷走神经形成刺激，进而产生恶心和呕吐症状，使胃内容物反流。
3.2护理措施
①口腔护理，在ICU的重症患者机体免疫力较低，容易并发感染等不良事件，因此在进行肠内营养支持时，应当严格按照院内相关执行标准，保证营养管经有效消毒处理。在进行管饲前，对胃管进行检查，排出反流物，每日对患者的口腔进行清洁护理，防止口腔感染。②帮助患者采取合理体位，每次进行营养支持前，将床头位置抬高30°~40°，利用重力的作用减少胃内容物反流的情况，完成鼻饲后，将床头位置调整至40°~60°，可促进患者消化，有助于胃排空，减少失误反流而引发的误吸。③控制好营养管置入深度，选择较小管径、材质柔软、富有弹性的营养管，缓解患者的不适感和刺激感，目前临床上普遍的置入深度为55~65 cm，但可根据患者的实际情况进行调整，以减少食物反流的几率。④胃管固定，对于咳嗽症状严重和躁动不安的患者，可将胃管二次固定于头部，同时给予烦躁的患者制动保护，防止其将营养管拔出。⑤对胃内容物残留量进行严密监测，在进行鼻饲前，应先将胃内容物抽回以判断胃内残留量，保持胃内容物<150 mL，避免胃肠功能紊乱，如胃内容物超过150 mL，判断为肠胃蠕动功能减弱或未蠕动，应当给予胃动力药，并禁食。
在护理中注意细节问题，加强对患者的护理干预，对于误吸的患者应当立即报告医生并采取相应措施，事后对误吸原因进行分析，以防止同样的原因发生误吸。
参考文献
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