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摘要：目的院前急救是重型创伤性颅脑损伤处理救治的首要环节，首发现场和转运途中护理及急救是抢救重型颅脑损伤患者是的重中之重。方法将我院急救系统收治的482例重型颅脑损伤患者进行现场救治、转运和院后护理体系进行回顾、总结。结果现场抢救无效及途中死亡38例，其余均安全送达医院。结论及时有效的呼吸道护理，降颅压，转运途中护理，对重型颅脑损伤院前急救极为关键。
关键词：院前急救；创伤性颅脑损伤；护理。
本文引用格式：杨军,李柯,王婷.重症创伤性颅脑外伤院前急救的护理体会[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(102):303-304.
0引言
重型创伤性颅脑损伤（Severe Traumatic Brain Injury,STBI）是一种急危、重症疾病，其死亡率高达30%~50%[1-2]。其首发现场的急救护理要求专科性极强，且现场救护措施和护理要求全面到位。其中心目的是将生命体征维持在正常值。院前急救是对于重型颅脑损伤的院后处理救治过程的首要环节[3]。处理的好与坏直接影响患者的预后。当前国内外认同的急救医疗体系是最快速有效的医疗机构，其由4个部分构成分别是院前急救、途中救护、院后处理和重症监护护理。相互协作、快速高效地完成每项急救护理是挽留生命的关键所在。近些年所发生的各类交通意外中四肢损伤占据第一，颅脑损伤仅次之。往往由于抢救不及时、方法不正确造成这些危重伤员在到达医院途中或当场丧命。如能在第一现场得当的处置及时援救，能大大提高重症伤员的存活率。为下一步治疗并创造有力条件。我院自2008年1月到2017年1月参加省内120急救，网络急救体系收治重型颅脑损伤患者482例（现场患者救护）和院内救治情况，现总结如下。
1临床资料
1.1一般资料
我科共收治院前颅脑损伤伤员482例，其中男伤员251例，女伤员231例，死亡36例，院前死亡率为7.47%，院内急救期死亡26例，死亡率5.39%。年龄6~71岁，平均34岁。车祸致伤者354例，占73.44%；打击伤52例，占10.79%；坠落伤76例，占15.77%。其中开放性颅脑损伤254例（即颅骨骨折，头皮裂伤及脑损伤同时存在），并发其他部位损伤147例，并发休克42例。受伤至入院时间：60 min内262例，1~6 h内112例，24 h内108例；GSC3~5分247例，GSC6~8分235例；气管插管125例，放置口咽通气道357例。入院后急诊CT检查证实脑挫裂伤162例、硬膜下和硬膜外血肿123例、蛛网膜下腔出血114例、弥漫性点状出血83例。
1.2诊断标准
根据格拉斯哥昏迷评分准则：伤后昏迷或清醒后再昏迷时间超过6 h，评分（GSC）3~8分的为重型创伤性颅脑损伤。
2抢救措施及护理
2.1现场抢救
120救护车上应配置吸氧装置、简易呼吸气囊、负压吸引机、心电监护仪、除颤仪、气管导管、各种急救药品及器材。
接急救中心通知后，立即出动（不超过5 min）奔赴现场，在急救人员到达后，第一时间转移伤员到安全场所，经急救专科医师初步诊断后，根据口头医嘱立即处理。本组在清理呼吸道分泌物后氧气吸入，维持呼吸道畅通，立即在近心端给予静脉输液，其中现场气管插管125例，清洁呼吸道后放置口咽通气道357例，对于开放性头皮活动性出血者，应加压包扎止血[3]，有休克症状者快速建立通道纠正休克，待病情略稳定后快速转运。
2.2转运
在伤员实施转送过程中保持伤员侧卧体位或仰卧位头偏向一侧，及时清理口、鼻、上呼吸道的分泌物，保持呼吸道通畅。可用开口器、舌钳等器械防止舌后坠。或使用口咽通气管、气管插管随时保持呼吸道畅通，防止窒息或低氧血症的发生。根据患者自主呼吸情况，给予面罩或气管插管给氧，气囊辅助呼吸或用简易人工呼吸机辅助呼吸。对呼吸衰竭患者在急救医师的医嘱下给予持续呼吸兴奋剂。
2.3早期可利用利尿剂减轻颅内高压
（1）立即在近心端建立两组通路予以静脉输液，用于扩容血管及使用脱水利尿剂。常用20%甘露醇125 mL
加20 mg速尿小壶加入地塞米松20 mg。若伤员呼吸骤停或减弱时，立刻给予人工气囊辅助呼吸，可使用过度换气，以减轻颅内高压。
（2）维持正常血压。可采用头高足低位抬高床头15°~30°，以加快静脉回流，减轻颅内水肿。
2.4转运途中的护理
密切关注患者神志、生命体征、瞳孔变化。及时处理伤口、止血包扎、夹板固定骨折部位等对症处置。
2.5患者入科的护理
科室护士先行口头与急救护士交接，内容包括病情、用药及计量、检查结果。对专科医师诊断需手术治疗的患者，可暂不移动，在平车上以最快的速度完成各项术前准备：剃头、抽血、插导尿管。注意：血型标本要有余量以备术中重复用血。我科病患均在30 min内完成术前各项准备，急诊手术以减轻颅内高压。
3结果
现场抢救无效死亡36例，转运途中死亡2例，444例安全送达医院急诊科（院内急救期死亡29例）、重症监护室、神经外科（手术267例）。
4讨论
4.1重症颅脑损伤患者的呼吸道护理
因患者处于严重意识障碍，极易因误吸呕吐物或口咽血性分泌物出现窒息，院前急救原则为先挽救生命后治伤为主[4-5]。本组在转运过程中发生呕吐289例，由于我们采取急救得当，无一例发生窒息死亡，因此保持呼吸道通畅不仅是抢救颅脑损伤患者最紧迫的急救措施，而且有效地保持颅压的稳定。我们总结了呼吸的阶梯式管理：快速开放气道，完成环甲膜穿刺或气管插管。因此保持呼吸道通畅，是抢救过程中所采用的首要措施，对促进恢复和预后有重要的作用[6-7]。在运输患者过程中要警惕颅脑外伤的伤员伴有其他部位的外伤（如颈、胸椎等）。不可轻率地对伤员头颈部进行移动。可在初步判断后，将头颈与身体同步固定再移动，可将头部抬高15°~30°以减轻颅内水肿，防止酸碱平衡紊乱。转运途中使用心电监护监测生命体征，平稳转运。
4.2降低颅内压
脑疝是重型颅脑损伤死亡的主要原因，在转运途中发生脑疝是致命的，所以现场及转运过程中有效地降低颅内压是急救的重要环节，快速建立由周围静脉穿刺置管（近心端），我们常使用22GA1.0N一次性静脉留置针（Y型）快速静滴20%甘露醇125 mL加速尿20 mg，20 min内完成。另一通道为给静滴急救药品使用，为入院抢救争取时间。
4.3转运途中报告制度
在转运过程中及时联络我院急诊科，告知伤员初步诊断及伤情，以利于科室在伤员到达前做好接诊准备，准备进下一步检查及诊疗措施。
4.4科室之间顺利衔接过程
患者入科后，有2名护士配合医生进行救治工作，及时记录并关注伤者的神志、瞳孔及生命体征，维持通畅的呼吸道，遵照专科医师口头医嘱，现场核对确保正确后，及时执行并协助医师进行抢救。积极完成术前准备措施，使护理工作不在机械、盲目，能积极主动有序的进行。本组在到达医院后直接送CT室检查后行开颅手术267例，节省了抢救时间，是治疗连续。总之为减少重型颅脑损伤的死亡率和并发症及病残率，采取抢救措施的前移--院前急救是抢救的首要而关键的步骤。
参考文献
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[7]赵青兰,张卫宁,唐飞,等.重型颅脑损伤早期呼吸道管理的现状及进展[J].解放军护理杂志,2004,21(1):30-31.
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