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摘要：当今社会人们学习、工作压力逐渐增大，颈椎病患病人数逐年递增，且发病年龄低龄化，因颈椎病引发眩晕的患者也越来越多。推拿作为治疗本病的一种绿色有效方法，疗效显著，同时配合牵引、针灸、针刀、中药等多种方法疗效更为突出，被众多医家认同。对近5年推拿治疗颈性眩晕的文献资料进行归纳总结，以了解颈性眩晕的研究进展情况及存在的问题，为临床研究提供依据。
关键词：颈性眩晕；推拿治疗；综述
本文引用格式：徐马丽,罗建.推拿治疗颈性眩晕的临床研究进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(96):55-57.
0引言
眩晕是常见的临床症状，也是一类多发性疾病。眩晕性疾病有较高的发病率，流行病学研究显示，美国每年成人头晕及平衡障碍的患病人数占3340万，患病率为14.8%[1]。而由颈椎病引发的眩晕的发病率随着当代人工作、生活压力的逐渐增大而增高，且呈低龄化趋势[2-4]。颈性眩晕(Cervical Vertigo)是指由于颈椎退变、劳损、外伤、小关节错位等因素压迫或刺激椎动脉、交感神经或局部软组织张力失调而出现以眩晕为主的一组症候群[5]，症状多伴有眩晕、头颈部疼痛、恶心、呕吐、耳鸣等表现，严重时可有猝然跌倒，多于颈部活动时出现。颈性眩晕患者客观体征少，但临床表现复杂，对人的影响严重[6]。
目前西医治疗颈性眩晕主要是药物治疗和手术治疗，这些西医疗法具有副作用较大，费用较昂贵，安全性小等缺点。推拿是我国传统医学中独特的治疗方法之一，其历史悠久，源远流长。《素问·血气形志篇》云：“形数惊恐，经络不通，病生于不仁，治之以按摩醪药”，首次明确地将按摩作为一种疗法提出。从中医角度而言，推拿具有平衡阴阳、疏通经络、行气活血、理筋整复、调整脏腑等作用。从西医角度而言，推拿的本质是一种机械力学，是一种物理力的刺激；推拿一方面在人体局部起着治疗作用，另一方面还可以通过神经、体液等系统传递，对人体各个系统的功能有一定的调节效应，因此能治疗和预防不同系统的疾病。推拿作为治疗本病的一种绿色有效方法，疗效显著，为广大患者所接受。
1单纯手法治疗
推拿可纠正紊乱的椎间关系，改善局部血运，缓解肌肉痉挛，流利关节，松解粘连，对颈性眩晕治疗有独特之处。
吴罡等人[7]将120例颈性眩晕患者随机分为观察组和对照组，每组各60例；对照组采用传统推拿手法，即㨰法、按法、揉法放松颈肩部肌肉，轻轻旋转复位；接着点按百会、印堂、风池等穴，最后拿捏颈肩部肌肉，拍打放松结束。观察组予以三部推拿法：①开源增流：垂直按或一指禅推颈臂穴；②补偿平衡法：一指禅横向推华佗夹脊穴；③解痉通畅法：一指禅推风池穴及寰枕关节周围软组织；治疗2周后观察组患者眩晕严重程度、持续时间积分均低于对
照组；观察组总有效率为95%，对照组为83.3%。张建民[8]治疗120例症状和体征较典型的颈性眩晕患者，均予以颈项头部采用拿揉法、按压法，若在治疗过程中发现患者有棘突偏歪或椎间隙狭窄、骨突形成情况，可对其采用旋转复位法、拔伸法对症治疗。经治疗15次后，临床痊愈42例，占35%；显效54例，占45%；好转18例，占15%；无效6例，占5%，总有效率为95%。宁振振等人[9]将90例患者按照就诊顺序分为龙氏正脊手法治疗组，常规推拿手法对照组组各45例；治疗组先予患者滚、拨、按揉、拿颈肩部肌肉，使其软组织得到充分放松，再根据患者颈椎错位情况，采取仰头摇正、低头摇正、侧头摇正等手法进行复位；对照组的予以常规推拿治疗。1个疗程后治疗组总有效率为95.96%，高于对照组的77.78%。
2综合治疗
2.1推拿结合牵引
牵引治疗可使颈椎椎间隙增宽，椎间孔扩大，有效改善颈椎曲度，缓解肌肉的痉挛，改善血液循环。虽单一的颈椎牵引治疗可改善血供，缓解一部分临床症状，但疗程较长，效果欠佳，故结合推拿疗效更佳。
如祝维华[10]随机将颈性眩晕患者分为治疗组50例，对照组40例。对照组采用牵引治疗，治疗组在牵引的基础上结合推拿治疗，1疗程后观察组的总有效率为96.0%，高于对照组87.5%，表明牵引配合推拿治疗颈性眩晕效果优于单纯的牵引治疗。沈明钟[11]选取眩晕患者128例随机分成观察组和对照组各64例，观察组给予推拿配合颈椎牵引进行治疗，对照组颈椎牵引及口服西比灵胶囊、甲磺酸倍他司汀片、维乐生等，治疗的后观察组的眩晕持续时间积分差值远高于对照组，对比有统计学意义，且观察组总有效率95.31%，明显高于对照组的68.75%，说明牵引配合推拿对于患者的症状有显著改善，大大缩短眩晕持续时间，临床效果显著。
2.2推拿结合针刺
针灸作为中医常用的副作用小、疗效好、费用低的治疗方法之一被大众所接受。针刺通过手法的物理刺激量结合穴位的特异性，起到疏通经络、调和气血，扶正祛邪的作用。近5年来针灸治疗颈性眩晕常用的穴位如下：颈夹脊穴、风池穴、百会穴、大椎穴、太阳穴、肩井穴、天柱穴、阿是穴等。
孙庚[12]对46例颈性眩晕患者均采取推拿结合针刺的治疗方法，推拿则以一指禅推法、滚法，四指推法作用于颈部，使颈部肌肉得到放松；接着由轻到重点按弹拨颈部两侧压痛点，最后用轻手法按揉颈部，抓五经3~5次，拿肩井3~5次。手法结束后针刺，取颈部夹脊穴，风池，太阳，率谷，列缺，阿是穴等穴。常规消毒后针刺，平补平泻，留针20min。2个疗程后，46例患者，治愈34例，占73.9%，好转12例，占26.1%，无一例未愈，总有效率为100.0%。吴红晓[13]将82例颈性眩晕患者分为2组，即对照组：予以针灸治疗，选取风池穴、肩井穴、天柱穴、太阳穴、脾腧、肾腧、颈夹脊穴，常规消毒后进行针刺，针尖方向靠近患者脊柱，得气后留针30min，颈夹脊穴针灸时应每隔5min进行间隙行针；治疗组：在对照组的基础上配合推拿疗法治疗。4个疗程后，治疗组总体有效率为95.1%，对照组总体有效率为78.0%，治疗组优于对照组。
2.3推拿结合温针灸
温针灸治疗可通过针刺与热力的作用使得局部肌肉及经络受到刺激，扩张椎动脉，缓解局部痉挛，改善椎—基底动脉供血。
许永良[14]将138例颈性眩晕患者分为对照组：采用温针灸治疗，取穴：印堂、神庭、头维、太阳、翳风、率谷、百会、风池、风府、天柱及颈部夹脊穴为主。治疗组：在对照组的基础上加上推拿治疗。治疗组有效率达96.3%，明显高于对照组67.9%。谢宏权等人[15]将60例患者分别分为温针组和温针+推拿组。温针组取百会穴、双风池穴、大椎穴、双C2夹脊穴，常规消毒针刺，以平补平泻得气后，选择雷火温针灸(由穿山甲、沉香和干姜、木香、茵陈等中药构成)，于针尾处点燃；推拿治疗则于颈项部以拇指及掌跟揉法放松，再依次点按揉百会穴、双风池穴、大椎穴、双C2夹脊穴，若患者存在颈椎序列紊乱的现象，则应依据相应的节段进行整复。推拿次数和温针灸次数相同。温针+推拿组总有效率（93.33%）明显高于温针组（73.33%）。
2.4推拿结合电针
电针治疗具有疏通经络、调节气血等功效，能促进局部气血通畅、达到祛瘀、通络、止痛等作用，同时还能减轻颈部组织对周围神经血管的压迫，改善循环，缓解眩晕症状。
李步双[16]将120例患者随机分为对照组60例：患者俯卧位，取风池、天柱、翳风、相应颈夹脊、阿是穴常规消毒针刺并上电针，TDP灯照，留针20min。治疗组60例：即在电针结合推拿。医生先拿揉颈椎棘突两侧及肩部肌肉，配合轻缓的头部屈伸及旋转活动，接着弹拨局部条索状及紧张的肌肉；然后用五指揉法重点在胸锁乳突肌、前斜角肌下方、肩胛提肌，并配合开天门推坎宫揉太阳、率谷、曲鬓；接着行整脊手法复位。按拿风池、风府、风门、肩井、天宗等穴，手法由轻到重，最后用擦法局部操作。治疗组有效率明显优于对照组。李东冬等人[17]将124例患者随机分为常规电针组、推拿组和电针推拿组，并且每组患者均于治疗前与疗程结束后给予TCD超声检查。治疗1个疗程后，3组椎动脉、基底动脉血流速度治疗前后相比均明显增加，推拿组疗效优于电针组，电针推拿组优于推拿组。程新慧[18]将符合纳入标准的85例颈性眩晕患者分为对照组和治疗组，对照组予以口服盐酸氟桂利嗪胶囊，治疗组予以电针和推拿治疗，2个疗程后治疗组总有效率高于对照组。
2.5推拿结合小针刀
针刀治疗结合中医的“针”和西医的“刀”，既可以发挥针灸刺激局部穴位，通经活络，调节整体治疗疾病，又可以发挥刀对局部粘连的松解、切割，改善局部血液循环。
李启科[19]均予以47例颈性眩晕患者接受小针刀治疗和正骨手法。推拿治疗：拿捏患者颈肩部肌肉及寰枕部肌筋膜3-5分钟，使颈项部肌肉得到放松，接着根据患者情况予以旋转整复手法，最后捏拿法、弹拨法、推抹法和点穴手法等作用于正骨后患者椎旁仍存在的软组织硬结和痉挛的肌肉、筋膜等，使痉挛或粘连的肌肉得到松解和理顺，进一步解除颈枕部神经和血管的压迫症状；小针刀治疗：首先在颈枕部找到明显压痛点，以亚甲蓝溶液标记。以碘酒、酒精常规消毒、铺无菌孔巾，戴无菌手套，左手拇指定住痛点皮肤并稍用力下压，右手持针刀沿左手拇指指甲面进针，刀口方向与纵轴平行刺入，在枕部针体与枕骨面垂直，在颈部刀口离棘突旁开一横指左右稍斜向中线，到达骨面后纵向切割2~3刀再左右剥离2次，充分松解粘连变性的组织后即可出针。总有效率为93.6%，无并发症，均预后良好。钱素瑛[20]等人将123例中青年颈性眩晕患者分为对照组：口服培他司汀；实验组：采用针刀配合推拿治疗。对照组治愈率33.87%，明显低于实验组治愈率65.57%，两组治愈率比较差异具有显著意义；经过3个疗程的治疗，两组患者两侧椎动脉、基底动脉流速均比治疗前显著提高，且实验组均明显高于对照组。
2.6推拿结合中药内服
覃智斌等人[21]均予以103例颈性眩晕患者推拿治疗，中药予以半夏白术天麻汤为基础方，根据辨证随证加减。治疗2周后结果为：治愈53例（54.1%），显效31例（31.6%），好转9例（9.2%），无效5例（5.1%），有效率为94.9%。闫红卫等人[22]将接诊的100例颈性眩晕患者分为对照组、实验组各50例，2组患者均接受中药治疗，中药基本方为：制黄精、丹参各20 g，葛根、川芎、白芍、赤芍、制首乌、鸡血藤、当归各15 g，天麻10 g。根据患者具体情况辨证，随证加减。实验组配合推拿治疗。治疗2个疗程后实验组的总有效率为96.0%，对照组的总有效率为78.0%。
2.7推拿结合中药外用
伍会树[23]将65例患者分为对照组：采用经穴推拿治疗，按经络循行，对患者头颈肩施以经穴推拿手法；实验组：在经穴推拿的基础上使用穴位敷贴对患者进行治疗，将天麻、党参、白术、鸡血藤、川芎、羌活、决明子、砂仁、鲜生姜、钩藤等，其中鲜生姜调成汁，余药则研成粉并与调好的姜汁配成膏状，贴敷于合谷、风池、大椎、外关等穴位上。3个疗程后实验组的总有效率94.11%，对照组82.35%。
2.8推拿结合西药
程洪色[24]选取颈性眩晕患者60例为观察对象，分为对照组与观察组各30例。对照组口服尼莫地平片，观察组在其用药基础上给予推拿疗法，观察组总有效率90.0%，明显高于对照组66.7%。陆斌[25]将82例颈性眩晕患者随机分为对照组与观察组，对照组采取静滴山莨菪碱注射液及口服盐酸氟桂利嗪；观察组即在西药的基础上联合推拿治疗，观察组总有效率95.0%，对照组为75.7%。
2.9两种以上治疗方法
（1）推拿结合针灸、中频：刁鸿辉等人[26]均予以120例颈性眩晕患者针灸、推拿、中频治疗两周，两周治疗后，患者自觉症状的总体的有效率达到89.17%，治疗前后患者椎-基底动脉平均血流速度比较有明显改善。（2）推拿结合牵引、中药内服：朱恪材[27]将颈源性眩晕患者120例，按1：1的比例随机分为两组，对照组给与颈椎牵引和推拿治疗，治疗组在对照组的治疗基础上给予疏颈定眩汤(天麻、钩藤、白芍、川芎、紫丹参、葛根、茯苓、炙甘草)加减，两组均治疗14d。结果：治疗组治愈20例，显效27例，有效10例，无效3例，有效率为95.00%；对照组治愈13例，显效24例，有效15例，无效8例，有效率为86.67%。
3讨论
推拿可以缓解颈部软组织痉挛，纠正偏歪脊突，解除交感神经和椎动脉的刺激和压迫，改善脑部血液循环，明显改善颈性眩晕患者的症状。目前临床上多采用推拿结合其他治疗方法综合治疗颈性眩晕，如针刺、温针灸、电针、中药内服或外敷、小针刀等，疗效更加显著，且副作用小、安全简单，具有广阔的前景。在查阅近5年推拿治疗颈性眩晕的文献中，虽疗效得到大众认可，但仍存在不足：（1）颈性眩晕的发病机制尚不十分清楚。在1984年5月的全国颈椎病专题讨论会上曾对颈椎病进行过统一，认为椎动脉型和交感型颈椎病都可以出现颈源性眩晕[28]。目前认为颈性眩晕主要有以下机制：本体感受器紊乱学说、交感神经功能刺激学说、椎基底动脉供血不足学说、与偏头痛及颈源性头痛相关的颈性眩晕学说、与颈椎失稳相关的颈性眩晕学说及体液因子学说[29-32]，所以颈性眩晕患者目前没有统一的诊断标准，更倾向于采取排除法来诊断[33]，因此仍需继续努力探寻颈性眩晕的发病机制，这样才能更好地指导临床医生，对提高颈性眩晕的疗效具有深远意义。（2）治疗颈性眩晕推拿手法选择：①颈肩肌肉放松手法，主要涉及到㨰法、按揉法、一指禅推法、弹拨法、拿法、点穴等，而穴位多取百会、风池、风府、肩井、曲池、手三里、内外关、合谷等穴，放松类手法可以缓解局部肌肉痉挛以改善其血液供应状态；②颈部牵拉拔伸手法，可以拉宽椎间隙，缓解椎动脉痉挛；③颈椎复位整复手法，可纠正椎间关节错位，恢复应力平衡；④头面部手法治疗，如开天门、推坎宫、揉太阳、揉风池、扫散胆经、抓拿五经等，可以改善头面部血供缓解症状。推拿流派众多，治疗手法的选择多以临床经验为主，没有统一规范的操作标准，如手法作用力大小、频率、时间等，故操作时主观性、随意性较大，临床疗效参差不齐；（3）对照组设置：多数临床研究在试验设计时进行非劣效性研究，多以单一的、传统的推拿手法为对照组，比较以两种或两种以上推拿手法相结合或者在对照组基础上结合个人特色推拿手法是否优于对照组。（4）疗效评价指标：①根据患者治疗前后症状及体征的缓解程度：如眩晕程度、持续时间、颈椎活动度等；②相关量表评估，如《颈性眩晕症状与功能评估表》、《眩晕评定量表》、《颈部功能障碍量表》等；③影像学检查：如经颅多普勒超声观察脑血流量变化；颈椎X线检查观察颈椎曲度等变化；④临床综合疗效比较。临床效果多以患者的症状、体征改善、相关量表评分比较、TCD等为主，并未对手法治疗机制深入探讨。（5）复发率及不良反应：颈性眩晕患者客观体征少，临床表现复杂，推拿手法治疗往往需要较长时间才能达到理想效果；其次，患者大多忽略了正确生活和工作姿势的重要性及颈部功能锻炼的重要性，最终导致治疗效果不明显或病情反复。疗程结束后未进行长期系统规范的随访以观察远期疗效。少数临床研究虽提及推拿治疗颈性眩晕不良反应少，但未提及出现哪些不良反应及应对处理措施。
综上所述，推拿治疗颈性眩晕具有疗效显著、操作简单、方便、经济、安全等特点，但是在推拿治疗颈性眩晕的手法规范性、机制研究、客观效应指标的观察、复发率以及不良反应等方面比较薄弱，样本量不够大，缺少多中心随机对照试验，值得临床进一步探索。
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