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摘要：放射性肠炎是盆腔恶性肿瘤放疗后常见的并发症，严重影响患者的生活质量。夏黎明认为放射性肠炎的治疗不仅要辨清疾病的的不同阶段，依证用药，也要结合患者的体质，视病情之缓急，虚实之偏重，灵活组方，以期扶正不滞邪，祛邪不伤正。
关键词：放射性肠炎；辨证分型；名医经验；夏黎明
本文引用格式：许泽亚，夏黎明.夏黎明治疗放疗后放射性肠炎临床经验[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(98):263-264.
0引言
放疗是临床上治疗盆腔恶性肿瘤较为常用的方法，可明显提高患者总生存率、局部控制率，并降低远期复发率，其治疗作用效果明确。但是放疗在杀灭癌细胞的同时，也损伤结直肠，引发放射性肠炎，甚至形成瘘管、溃疡、肠道狭窄，对患者身心健康与生活质量均产生严重影响。西医治疗多以止泻、补液、补充电解质等对症治疗为主，缺乏理想的药物及治疗方法[1-2]。吾师夏黎明教授为安徽中医药大学肿瘤学教研室主任，江淮名医，从事临床30余载，擅长运用中药治疗放射性肠炎，并提高生活质量，患者临床收益颇丰。现将其初步总结如下。
1病因病机
中医认为盆腔恶性肿瘤，如卵巢癌、宫颈癌、大肠癌等均属于癥瘕积聚之病，如《医宗必读》云“积之成也，正气不足,而后邪气踞之”。古代医家认为积聚癌肿的产生与气血阴阳、痰湿毒瘀等关系密切，《诸病源候论·虚劳病诸候》中记载：“积聚者脏腑之病也，⋯⋯虚劳之人，阴阳两伤，血气凝涩，不能宣通经络，故积聚于内也。”夏师认为，人体阴阳失调，正气衰退，为癌肿的生长创造了条件；而癌症的迅速发展，进一步耗伤了正气，脏腑气血阴阳失调，又会产生了一些病理性因素，如痰结、毒聚、气阻、血瘀等，与正虚同时并存，互为因果，形成恶性循环，故使癌症不易治愈。因此夏师认为在恶性肿瘤病程中，机体的气血阴阳失调，加上痰、毒、气、瘀等相搏结，在体内聚积，导致癌积的产生。
放疗是临床上治疗盆腔恶性肿瘤较为常用的治疗方法，但其会对盆腔的正常组织产生不同程度的损伤，其最常见的就是放射性肠炎。放射性肠炎的主要临床表现为反复的腹泻、腹痛、里急后重、大便黏液脓血样，甚至可出现血便，如未积极有效的治疗，疾病迁延日久不愈，则易出现贫血、电解质紊乱、肠穿孔或肠梗阻等并发症，严重影响患者的生活质量[3]。祖国传统医学对于宫颈癌放疗后放射性肠炎并没有明确记载，但根据其临床症状可归属“肠风”“痢疾”“泄泻”“便血”等范畴[4]。《景岳全书·泄泻》曰：“泄泻之本，无不由脾胃，⋯⋯若饮食不节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输，乃致合污下降，而泻痢作矣”。夏师认为，患者在行放疗之前已存在恶性肿瘤，正气已虚，阴阳失调。放射线乃火毒之邪，自外而内，直中胃肠，损伤肠道；肠道受损，其吸收水液、泌别清浊的功能失调，湿邪内生，同时夹杂肠内火热邪，湿热蕴结于肠道，使肠道传导失司，故见泄泻、粘液便、里急后重感等；火热灼伤肠道气血，阻滞气机,则见腹痛；火邪侵犯肠道血脉，窜入营血，熏灼脉络，迫血妄行，则可见便血之症；离经之血亦可成瘀,瘀热交阻，则腹痛加剧。长期的腹痛、泄泻、便血会进一步耗损人体气血津液，使人体脏腑、经络失荣失养，功能失常，如致脾气虚弱，清气不升，头目清窍失养，见神疲乏力，头晕目眩；清气在下，则见腹部坠胀，便次增多，完谷不化；浊气不降停于中焦，则见脘腹胀满，食欲不振，甚至嗳气、呕吐等症。脾虚日久则中气下陷，运化失司而致气血生化乏源，终可累及肾脏，导致肾脏阴阳失调，终则虚像渐露，阴阳俱虚，临床表现由实转虚，虚实夹杂。
2辨证论治及组方用药特色
夏师认为，辨证分型、因人施治是临床决定治疗的前提和依据，且利于总结用药规律，是中医临床诊治的重要思维方法。但放射性肠炎的分型现尚未统一，各医家多根据临床经验对本病进行分型。史恒军教授将放射性肠炎分为湿热蕴结型、脾胃气虚型、脾胃阳虚型3型，认为本病治疗当以补泻兼施、寒温并用[5]。张东岳教授治疗本病以补益气阴、清利湿热为基本原则，根据其临床表现侧重点的不同，将其分为脾胃不和型、湿热下注型、气血两虚型、血热妄行型[6]。陈玉霞按照本病发展的不同阶段将其分为热毒内蕴、脾胃虚弱、脾肾两虚3种证型，认为治疗本病也当根据病程发展，分别以清热凉血解毒、活血化瘀生肌为主，兼以健脾益气养血[7]。刘青将23例放射性肠炎患者分为气滞血瘀型、湿热困脾型、脾胃气虚型和肾阳虚衰型，并对其进行辨证施治，总有效率达82.6%[8]。亦有学者认为放射性肠炎可分为气滞血瘀型、湿热下注型、肝脾不和型、脾虚湿困型[9]。
夏师认为在治疗放射性肠炎时，临床处方不可单纯依证用药，需结合患者的体质及本身所患的疾病。临床上这类患者邪毒盘踞日久，正气已虚，较之常人自是存在脾肾亏虚，阴阳不调，一味的温补固涩，或助湿生热，或闭门留寇，因而治疗应紧把握疾病不同阶段，正气未亏时以清热燥湿为主，益气扶正为辅，佐以祛邪消积之品；正气已虚，阴阳失调时，应以扶正为主，补肾健脾，涩肠止泻为辅，佐以燥湿祛邪之品。
夏师根据本病病程及临床特点，主要将放射性肠炎分为湿热下注、肝脾不和、脾胃虚弱、脾肾阳虚等四型。1)湿热蕴结。主要表现为泄泻腹痛，泄下急迫，泄下或见赤白，气味丑秽，肛门灼热，口渴烦热，小便短赤，舌红苔黄腻，脉滑数。治法应以清热利湿，分利止泻为主，方药以葛根芩连汤加减。2)肝脾不和。主要表现为脐腹窜痛，肠鸣泄泻，失气频作，泻必腹痛，泻后痛减，嗳气食少，抑郁恼怒可诱发、加重，舌质淡红，苔薄白，脉弦。治法当以抑肝扶脾、渗湿止泻为主。方药以痛泻要方加减。3)脾胃虚弱。主要表现为大便溏烂，迁延反复，神疲倦怠，食少，时候脘腹胀满不舒，舌淡，苔白，脉细。治法当以益气健脾，化湿止泻，方药以参苓白术散加减。4)脾肾阳虚。主要表现为泄泻反复，肠鸣即泄，完谷不化，腹部喜暖，腰膝酸软，舌质淡、苔白，脉细弱。治法当以温肾健脾，固涩止泻为主，方药以四神丸加减。夏师认为放射性肠炎临床表现较为复杂，常伴有较多兼症，同时病人的性别、年龄、体质、居住环境都不尽相同，药性也与古时有所差别，故用药、用量不可拘泥于古方，应结合病人当下的症状来调整、加减。若有脘腹胀满，可加用厚朴、木香、佛手理气和胃；若夹食滞者，可加用神曲、山楂、麦芽、鸡内金消食和胃；若久泄难止，可加用五味子、乌梅、诃子、赤石脂涩肠止泻；若脘腹胀满疼痛较剧，可加用郁金，川楝子，枳实行气止痛。“脾胃内伤，百病由生”，脾胃功能旺盛是人体抗病的基础，倘若脾胃功能失职，可以产生多种疾病，故夏师认为治病必先实脾，临床组方时大量使用补益脾胃的药物，如太子参、白术、炒山药、党参、甘草等补脾气，益胃气的药物。
3 病案举例
患者，男，62岁，2018年6月13日初诊。主诉：直肠癌姑息治疗术后8月，粘液脓血便6月。患者2017年9月因大便难解就诊于安徽医科大学第一附属医院，查肠镜示：距肛缘6-10cm可见浸润性病灶，累及2/3肠腔，肠腔变形狭窄；病理示：其中一块组织局部少量腺上皮呈高级别上皮内瘤变，诊断为“直肠恶性肿瘤”，于2017年10月9日行“腹腔镜下探查术+乙状结肠造瘘术”，术中见肿瘤位于腹膜反折处，于膀胱固定，于周围组织固定无法切除，遂逐层关闭切口。术后恢复可。后患者就诊于安徽省肿瘤医院，行电子肠镜检查示：直肠粘膜充血水肿病变；活检病理：粘膜局灶腺上皮高级别上皮内瘤变，遂于2017年11月13日始行盆腔强调放疗，放疗剂量：95%PTVnd 50Gy/25f/33d，95%PTV 50Gy/25f/33d，放疗期间予以“卡培他滨1.0bid”同步化疗。2018年2月行“奥沙利铂200mgd1+卡培他滨1.5bid”方案化疗4程。6月13日门诊求诊，症见：神清，精神软，乏力，纳差，夜寐可，小便调，大便次数增多，呈粘液暗红色便。舌红，苔黄腻，脉滑数。中医辩证为湿热蕴结型，治法应清热利湿，分利止泻。方选葛根芩连汤加减。方药：葛根10g、黄芩6g、黄连6g、生地10g、蛇舌草15g、半枝莲15g、小蓟10g、赤石脂10g、炒山药15g、炒白术15g、太子参10g、佛手10g、鸡内金10g、生黄芪10g、生甘草12g。28剂，日一剂、水煎服，早晚饭后分服。
2018年7月11日复诊，患者大便次数较前减少，无粘液暗红色便，食欲较前改善，乏力好转，偶有腹胀，夜寐一般，小便调，舌红，苔腻，脉滑数。遵前方，去小蓟、生地，加陈皮10g、酸枣仁10g，28剂，服法同前。
2019年8月8日复诊，患者大便基本正常，偶有腹泻，无粘液暗红色便，乏力改善，纳寐可，小便正常，舌淡红，苔白腻，脉滑。遵前方，去酸枣仁、黄芩，加炒薏仁15g、炒谷芽10g，28剂，服法同前。后复诊病情稳定，未在出现明显腹泻，乏力明显改善，一直以本方为主，随症加减，定期复诊，状况良好。
4小结
放射性肠炎是腹腔恶性肿瘤放疗后常见的并发症，夏师认为放射性肠炎的现代中医治疗，不可因循守旧，墨守成规，偏执一方，应注意辨病与辨证的结合，在把握主症的同时，配合随症加减，临床疗效显著。夏师除了重视临床辨证用药外，也注重对患者进行心理干预，通过与患者的交流，来增强肿瘤患者的信心，对患者生活质量的提高也有较大的帮助。
参考文献
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[8]刘青.中医药辨证分型治疗放射性肠炎23例[J].江西中医药,2009,40(4):33.
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